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1、颅内动脉狭窄的腔内治疗,张立群,颅内动脉狭窄,种族差异对脑动脉狭窄影响已得到公认。亚洲人动脉硬化病变好发于颅内动脉。欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉。,颅内动脉狭窄,年龄与狭窄动脉分布：青年组（1844y）：单纯颅内动脉狭窄74.5。中年组（4559y）及老年组（60y）：颅内外狭窄并存（分别为47.1和52)。,颅内动脉狭窄,颅内动脉狭窄的分布：MCA（39.2%，起始段、主干、分叉处及上干、下干的起始段）。ICA（33.3%，海绵窦段及终末段）。VA（13.5%，颅内、颅外段交界处及硬膜内段）ACA（9.9%，起始段）。BA（6.0%，全段）。PCA（4.7%，交通前段）。,颅内动脉狭窄
2、,TIA发作主要与动脉粥样硬化（73）、颈动脉斑块（69）及颅内外血管的狭窄（19）相关。颈动脉系统TIA颅内外血管中度以上狭窄发生率占50，单纯颅内狭窄39，多于单纯颅外狭窄25。椎动脉狭窄TIA少见，仅占6。,颅内动脉狭窄,GROBB将血流动力学障碍性脑缺血分为三个阶段：1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正常，可以维持静息状态下局部脑组织的代谢要求，但在需求量增大时代偿不充分，出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效较好。,颅内动脉狭窄,2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价病变程度。3期：脑血流量明显减少，脑灌注压显著
3、减低，脑血管储备能力耗竭，只能通过神经细胞增加摄氧来维持机能。可通过PET来评价缺血程度。,颅内动脉狭窄,针对2、3期的外科治疗可以有效地改善脑的供血状况，提高脑血管储备能力，减少完全性卒中的发生。,颅内动脉狭窄,颅内动脉狭窄的治疗现状：药物治疗：抗血小板药物、抗凝药、抗高血压药和降脂药等。无满意疗效；即使正规治疗，每年仍有1024的卒中发病率。,颅内动脉狭窄,外科治疗：颅内颅外动脉搭桥术。颅内颅外动脉搭桥治疗颅内动脉狭窄的前瞻性、多中心国际合作的研究结果显示：搭桥术治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效，尤其是MCA狭窄或闭塞患者。,颅内动脉狭窄,球囊成形术1980年Sundt等首先采用单纯球囊扩张颅内
4、动脉狭窄，并取得满意疗效。早期报道的球囊成形术，并发症发生率较高。主要潜在的并发症有：血管内膜损伤、夹层形成、急性血栓形成及再狭窄等。,颅内动脉狭窄,随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生率已明显降低。Connors和Wojak回顾发现，近期50例采用“小球囊、缓慢扩张技术”的病例，未见血管破裂、卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为4，再狭窄发生率为9，死亡一例。Marks（2005）报道球囊成形术术后的长期随访结果显示：34例患者平均随访4.5年，治疗血管区域年卒中发病率为3.36，明显低于抗血小板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。,颅内动脉狭窄,1999年，Mori等首次成功地实施
5、了椎基底动脉支架置入术。2000年，Gomez等又首次报道了在大脑中动脉置入支架的成功病例。以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减少PTA的技术并发症。,颅内动脉狭窄,适应症：美国标准：1）对于狭窄程度50的症状性颅内动脉狭窄患者在经内科治疗无效时，可考虑PTA或支架置入治疗。2）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先推荐药物治疗，监测神经系统症状，每612个月行（CTA/MRA）检查，必要时行DSA检查；药物应包括抗血小板药物和/或他汀类药物。3）进一步以药物或导
6、管为基础的治疗评价应该以降低卒中患者的负担为基础。,颅内动脉狭窄,国内标准：1）反复发生TIA或非致残性卒中。2）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度60（50）。3）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁忌症。4）PTA术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭塞。5）狭窄长度在10mm以内，两端血管形态基本正常、无严重扭曲。,颅内动脉狭窄,禁忌症：1）大中风导致严重的神经功能缺失。2）慢性完全性闭塞。,颅内动脉狭窄,颅内血管解剖特点：走形曲折，尤其是严重动脉粥样硬化的血管。动脉壁较薄，缺乏弹性。处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织包绕和支撑。发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多是终末动
7、脉，侧枝循环不完善。,颅内动脉狭窄,系统的神经系统检查和评估脑 CT/MRI/MRA/CTA检查正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗脑血流动力学检查(SPECT,TCD)全套颅内动脉造影检查,颅内动脉狭窄,介入治疗的目的：1）减轻血管狭窄程度；2）增加脑血流量。支架成形术的成功标准：1）残余狭窄20；2）前向血流良好。,术后并发症,许多回顾性研究表明：血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术成功率为85.797.6。失败原因为：血管扭曲，支架不能到位。但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)发现：术后30天和一年的卒中发病率分布为6.6和13.2。颅内动脉再狭窄率（50%狭窄）为32.4。再
8、狭窄病例中，39的患者有症状。Kim等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病死率分别为33.3和8.3。,术后并发症,支架成形术的并发症主要为：再狭窄；穿支动脉闭塞；血管破裂；远端栓塞；急性血栓形成；脑高灌注综合症（cerebral hyperfusion syndrome CHS）。,术后并发症,穿支动脉闭塞：Lanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖穿支动脉开口的50，穿支动脉仍可保持通畅。“除雪机”效应（snow plowing effect):动脉粥样硬化斑块在支架和/或球囊 的切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞穿支动脉。,术后并发症,血管破裂：最严重的术中并发症。原因：1）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远端动脉的直径）；2）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放时，有潜在的导致血管破裂的风险；3）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快（小球囊，缓慢扩张）；4）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。（轻柔，缓慢）。,术后并发症,支架置入术后再狭窄是影响长期疗效的重要因素。再狭窄的原因可能是：平滑肌细胞迁移、增值；血管内膜和基质增生；晚期与粥样硬化斑块复发有关。多数再狭窄患者无症状，一般在影像学检查中发现。只有狭窄50，须再次手术。,再狭窄的危险因素,糖尿病责任血管过细术后狭窄30%狭窄长度10mm支架未完全覆盖狭窄,谢谢,
