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1、,主要内容,1,2,冠心病患者血压管理的重要性,冠心病患者的早期血压达标,3,冠心病患者降压的优选药物,主要内容,1,2,冠心病患者血压管理的重要性,冠心病患者早期血压达标，获益更大,3,二氢吡啶类CCB是冠心病患者的优选药物,世界卫生组织公布的2012世界卫生统计报告心血管病、癌症、慢性呼吸疾病、糖尿病等非传染性疾病已成为21世纪人类最大的健康威胁高血压是最常见的心血管慢性病 数据显示，我国心血管疾病的发病和死亡率一直呈持续上升阶段，全国心血管病患者大约有2.3亿人，每年死于心血管病的约300万人，几乎每死亡3个人中就有1人是心血管病，,2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，
2、并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因。,缺血性心脏病是全球死亡的首要原因,据统计，我国约70%冠心病患者合并高血压。冠心病患者由于冠状动脉粥样硬化狭窄，其 扩张代偿能力减弱，血流量随血压波动的自 身调节代偿能力明显下降，长期的血压升高 使冠状动脉处于“高压灌注”状态。血压大幅波动会明显影响心肌供血。治疗冠心病合并高血压患者，应特别谨慎。,45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关,WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attribut
3、able to selected major risks,2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：,高血压相关死亡,其他因素相关死亡,近半数缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关,25612864321684210,120140160180,收缩压,缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平(mmHg),4049,25612864321684210,708090100110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平(mm
4、Hg),4049,Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.,荟萃研究：高血压显著增加缺血性心脏病死亡风险,对61个前瞻性观察性研究，上百万成年人的荟萃分析表明，血压显著增加各个年龄段心血管死亡风险,血压下降可产生明显心血管获益,Verdecchia et al.J Hypertens.2010;28:1356-1365.,(30 项试验;n=221,024),SBP下降5mmHg,DBP下降2mmHg,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%,指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分,2010中国高血压防治指
5、南1,2012ESC心血管病预防指南5,高血压指南,1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2.Journal of Hypertension 2013,31:128113573.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-207.,2013ESC/ESH高血压指南2,2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南3,2013ESC稳定性冠心病指南4,冠心病指南,.,高血压是心血管事件的主要危险因素之一；血压管理是冠心病防治的重要部分,心血管事件预防指南,2011中国心血管病预防指南6,4.European Heart Journal(2013)34,294930035.E
6、uropean Heart Journal(2012)33,163517016.中华心血管病杂志.2010;39(1):3-23.,国际最新指南再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2013ESH高血压指南2,JNC8高血压指南1,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值,1.JAMA.2013 Dec 18.doi2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357.,降压目标一般应该140/90mmHg，合并糖尿病患者，将血压控制于140/85 mm Hg,高血压合并冠心病的患者：SBP140mmHg，
7、DBP90mmHg,1.JAMA.2013 Dec 18.doi3.Journal of Hypertension 2013,31:12811357.,60岁患者目标值：SBP150mmHg，DBP90mmHg；60岁患者目标值：SBP140mmHg，DBP90mmHg,2013年ESH高血压指南3,2013ESC稳定性冠心病指南4,将血压控制于140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性肾病，将血压控制于130/80 mm Hg,2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2,稳定性冠心病的高血压患者的血压控制目标：一般为,2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.Europ
8、ean Heart Journal(2013)34,29493003,JNC8指南1,140/90mmHg,主要内容,1,2,冠心病患者的血压管理的重要性,冠心病患者的早期血压达标,3,二氢吡啶类CCB是冠心病患者的优选药物,2、为什么提倡早期达标？,更好地理解早期达标，首先需要回答两个问题：,1、什么是早期达标？,早期达标为患者带来更多获益:,为什么提倡早期达标？,REACH研究：动脉粥样硬化患者的终点 事件随时间推移而增加,REACH注册数据库：纳入64977名动脉粥样硬化疾病（冠心病，脑血管疾病和外周动脉疾病）或无症状但存在危险因素（高血压，糖尿病等）的动脉粥样硬化患者研究众多危险因素对
9、动脉粥样硬化患者心血管结局的影响,1年之内终点事件（CV死亡，非致死性MI，非致死性卒中，CV死亡/MI/卒中）随时间推移变化增加（墨西哥组结果）,Clin.Cardiol.33,7,445451(2010),REACH研究：动脉狭窄程度越严重，心血管事件发生率越高,动脉粥样硬化血管个数与1年心血管事件发生率的关系（N=837),无血管病变但存在危险因素的动脉粥样硬化患者，心血管事件发生率显著低于动脉粥样硬化性疾病患者（P=0.01）,动脉粥样硬化疾病的患者，血管病变位点的个数越多，心血管事件发生率越高（P=0.0006）,Clin.Cardiol.33,7,445451(2010),欧洲心脏
10、病学会2013年ESH/ESC高血压防治指南,中国高血压防治指南委员会中国高血压防治指南2010,欧洲指南，中国指南一致推荐：高血压是重要心血管危险因素，冠心病合并高血压患者属于心血管风险很高危人群,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,2007ESC/ESH高血压指南推荐 高危患者降压治疗应当快速达标,指南推荐：根据VALUE和ASCOT研究结果，高危患者应当以较少的时间达标。,荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分降压幅度来自于治疗前1月,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名
11、高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周,血压下降mmHg,血压下降mmHg,Heart 2011;97:1771e1775.,治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况,1个月内有效降压显著减少各项心血管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n=9336),非早期降压有效患者(n=5663),Odds Ratio 95%CI,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P 0.05;P
12、0.01.,*,*,0.88(0.790.97),0.83(0.710.98),0.90(0.810.99),0.89(0.761.04),0.87(0.751.01),Odds Ratio,Weber MA et al.Lancet.2004;363:2022-31.,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组。随机分为CCB组和ARB组。,JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标1个月内不达标应调整治疗方案,在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于2013年12月18日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）。,JAMA.20
13、13 Dec 18.doi,AHA/ACC/CDC专家建议书：推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg（2级高血压患者）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB,推荐在2-4周后评估是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension.2013;00:000000.,早期达标为患者带来更多获益:,为什么提倡早期达标？,交感活性增高,RAAS激活,高血压,糖尿病,临床症状,器官功能进行性下降,动脉硬化,心梗等临床事件,内皮功能受损,炎症,数年或数十年,吸烟,高脂血症,早期血
14、管损害是冠心病的病理基础,高血压显著损害血管内皮功能，增强血管炎症反应,Biomed Environ Sci,2013;26(10):792-800,入组2589名中国内蒙古人，研究高血压等心血管危险因素对血管内皮功能和炎症反应的影响,存在CVD危险因素患者的血管炎症和内皮功能障碍相关生物标记物水平：高血压患者显著高于非高血压患者,非高血压患者,高血压患者,注：hsCRP：高敏C反应蛋白；sE-selectin：E选择素；Angiotensin II：血管紧张素II；sICAM-1:可溶性细胞粘附分子1,高血压和血管病变相互作用，形成恶性循环,Pharmacology&Therapeutics
15、 111(2006)771791,2006荟萃分析：降压治疗显著降低IMT,Wang Jiguang,et al.Stroke.2006,37:1933-1940,7 m(12 至 2)p=0.01,早期达标为患者带来更多获益:,为什么提倡早期达标？,调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制,72%,72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制,Am J Med Sci 2009;338(5):368372.,50%,50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪,患者对治疗的失望会显著影响血压控制,Blood Press.2003;12(1)49
16、-55,对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低的相关的患者因素。,治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险,治疗开始6个月内没有更换处方,治疗开始6个月内更换处方1次,治疗开始6个月内更换处方2次及以上,治疗前6个月中更换一次处方，相比于没有更换处方的患者，后6个月-3年的停药风险增加7%；更换两次或多次处方，后6个月以至于以后三年的停药率增加25%,开始治疗6个月后至3年的停药风险,CMAJ 1999;160:41-6,入组22000名新诊断的门诊高血压患者研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响,7%,25%,短期内不达
17、标可能增加停药风险,AJH 2001;14:286292,数周内达标能促使患者积极治疗,早期有效的降压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心脑血管事件。,早期达标,冠心病患者血压管理新策略：,制定达标好，达标早的方案,使患者更多获益,提高病人治疗信心和依从性,尽早改善血管病变,显著减少心脑血管事件,提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费,尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环,主要内容,1,2,冠心病患者的血压管理的重要性,冠心病患者早期血压达标，获益更大,3,冠心病患者降压的优选药物,JNC8推荐：高血压起始治疗的药物选择,对非黑人高
18、血压患者（包括糖尿病患者）起始降压药物可选用：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB；（中度推荐-B级）,JNC8对阻滞剂不再作为一线药物推荐，这与中国和欧洲指南明显不同,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.,JNC8工作小组未推荐阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)显示阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。,尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。,预防冠心病终
19、点与其他主要降压类药物同样有效；对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。,中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)：阻滞剂仍是一线降压药的选择,ACEI/ARB不再优先推荐于糖尿病高血压患者,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.,“与普通人群类似，这一建议适用于那些合并有糖尿病的患者，因为包含了糖尿病患者的临床研究结果显示糖尿病人群与普通人群在主要的心血管和脑血管预后方面没有差异”,3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治疗,JAMA.doi:10.100
20、1/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.,未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗,3种药物治疗策略地位平等的原因,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.,根据RCT，三种策略被用于高血压治疗，并未进行相互间的比较某个策略是否会改善心血管终点、脑血管终点、肾脏终点、死亡率仍不清楚不太可能从精心设计的RCT中来比较这些策略对健康的效果 每种策略都是可以接受的药物治疗策略，可以根据个体情况、临床医生和患者的
21、喜好以及药物耐受性进行选择,高血压指南推荐二氢吡啶类CCB是冠心病患者的优选降压药,推荐颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化是二氢吡啶类CCB的适应症,中国高血压防治指南2010,2013ESH/ESC欧洲高血压指南,推荐CCB是无症状粥样硬化，心绞痛的优选药物,CCB是联合治疗的基础药物,证据不足,不推荐,优先推荐,1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357.,J Hum Hypertens.2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周平均血
22、压达标,1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,早期达标,血压值（mmHg）,一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。,135,88,99,150,TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标,Journal of Hypertension 2011,29:600609,TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为
23、3组：,初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg（n=164）,初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）,；初始替米沙坦80mg治疗（n=74）,（mmHg）,硝苯地平控释片20mg联合ARB组2周，SBP下降占总SBP下降的78%，DBP下降占总DBP下降的85%。,TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗前两周血压下降占总血压下降的80%,78%,85%,诊室血压在各个时间点的下降（硝苯地平控释片+缬沙坦组，硝苯地平控释片组和缬沙坦组）,Journal of Hypertension 2011,29:600609,硝苯地平控释片对不同基线血压患者均高效降压对于轻中度患者不会
24、导致过度降压,SBP的变化（mmHg）,130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180,DBP的变化（mmHg）,85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110,Clin Drug Investig 2011;31(9):631-42.,*对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小,ACTION研究证实：5年的长期随访中，硝苯地平控释片降压疗效持久,85807570,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),155150145140135130125120,随访(年),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
25、5.5,硝苯地平控释片组对照组,高血压组,高血压组,正常血压组,正常血压组,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,冠心病指南推荐：CCB是稳定性心绞痛患者的一线治疗药物,2013ESC稳定性心绞痛指南,缓解心绞痛或缺血症状：推荐受体拮抗剂和/或CCB是控制心率和症状的一线治疗药物（IA）对于血管痉挛性心绞痛的患者，考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体拮抗剂,European Heart Journal(2013)34,29493003,二氢吡啶类CCB能够延缓冠脉粥样硬化,降低冠状动脉平滑肌的张力,防止血管痉挛,增加狭窄血管的血流量,提高供氧量,降低外周阻力
26、（后负荷）,减少氧需求,CCB,延缓冠脉粥样硬化进展,硝苯地平是第一个用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛治疗的二氢吡啶类CCB,Circulation 2003;107:422-428.,10.01,18.83,8,10,12,14,16,18,20,安慰剂组,硝苯地平控释片,ENCORE:硝苯地平控释片显著增加冠脉直径，改善内皮功能,P0.04,343例冠心病患者随机分组接受安慰剂和硝苯地平控释片（30-60mg/d）治疗6个月,冠脉血管直径的变化（和基线相比%）,注：冠状动脉直径变化能够预测内皮功能损伤,ENCORE II试验,European Heart J.2009;30:15907.,安
27、慰剂组,硝苯地平控释片,ENCORE I试验,平均冠脉直径变化率（%）,入组454例冠心病患者，随机接受安慰剂或硝苯地平控释片（30-60mg/d）治疗，随访18-24个月,INSIGHT研究：硝苯地平控释片有效延缓IMT增厚,IMT:动脉内中膜P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后：*0.001,Circulation,2001;103.2949-2954.,IMT年进展率（mm/年）,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,硝苯地平控释片,利尿剂,0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,进展,延缓,P=0.003,试验终点,基线
28、,N=242,N-CAP研究:硝苯地平控释片显著减少心绞痛发作次数和心肌缺血事件,硝苯地平控释片组心绞痛每周发作次数显著低于安慰剂,硝苯地平控释片心肌缺血事件发生次数显著低于安慰剂,N207,J Am Coll Cardiol,1992,19(7):1380-9.,P0.0001,P0.0001,ACTION高血压亚组:硝苯地平控释片显著减少冠心病患者的心脑血管事件,J Hypertens.2005,23:641-8.,新发心衰 致残性卒中 任何卒中/TIA 顽固性心绞痛 冠脉造影,*,*,*,*,*P0.05,入选7665名冠心病患者，其中52%是高血压患者（151/85mmHg）,与对照组
29、相比,硝苯地平控释片显著降低了多个独立终点,终点事件的变化率（%）,ACTION研究:硝苯地平控释片被证实减少冠心病患者新发心衰29%-40%,冠心病伴ISH（n=2343）,冠心病伴高血压n=（3977）,所有冠心病患者n=（3825）,事件发生减少(%),-40,-30,-10,0,P0.01,40,Journal of Human Hypertension.2010;1-8Lancet 2004;364:84957.J Hypertens.2005,23:641-8.,-20,38,P0.05,29,P=0.015,总 结,冠心病患者降压治疗带来的获益主要来源于血压降低本身；提倡早期降压，以减少心血管事件的发生，保护血管功能，提高患者治疗信心；冠心病患者降压的优选药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB）硝苯地平控释片可早期高效降压，减少心绞痛发作,
