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1、摘自：365心血管网2010年8月份江门会特刊第13版转运PCI在ST段抬高型心肌梗死治疗中的意义广东省人民医院 心血管内科 谭宁 姓名：谭宁职称：主任医师供职机构：广东省人民医院毕业院校：中山医科大学单位类别：临床医院所属科室：心血管内科职务：副主任研究领域：冠心病的介入治疗专家简介：谭宁，医学博士，主任医师，广东省人民医院心血管病研究所心内科副主任，2000年曾留学于新加坡国立大学医院，从事心血管病介入治疗学习；2002年留学于美国宾夕法尼亚大学医学院， 从事免疫学基础研究和心血管病临床学习。 兼任：中华医学会心血管病学分会全国青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、卫生部海峡两岸医
2、药卫生交流协会心血管专业委员会委员、广东省医学会心血管病学分会委员、广东省介入性心脏病学会理事、广东省医师协会介入医师分会常务委员、中国南方国际心血管病学术会议秘书长、 South China Journal of Cardiology 副主编、岭南心血管病杂志编委、岭南心血管病杂志编辑部主任。 急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂,血小板和凝血过程激活,引起冠脉血栓性完全阻塞所致,具有很高的致死率与致残率。多个临场研究已证实STEMI患者实施早期再灌注治疗的临床获益,及时开通
3、梗死相关动脉是降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后的关键。 再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，STEMI的再灌注措施以前两者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5。溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不足。溶栓治疗迅速易行,大部分医院均可完成,临床实践中应用普遍，但此方法心肌再灌注不够充分,再梗死率高，出于充分了解冠脉病变的目的，大部分患者最终还是需要接受冠脉造影（coronary artery angiogram,CAG）进而接受PCI治疗；
4、PCI虽可使TIMI3级血流重建率达到8595,较好地防止再发性心肌缺血和梗死相关动脉再闭塞,降低致死率与致残率,但由于其对设备和操作人员要求较高 ,限制了其广泛应用,且由于PCI前需进行患者、医护人员及设备的术前准备，与溶栓相比明显存在着再灌注时间延迟，这也在一定程度上削弱了PCI的实际效果。 STEMI再灌注治疗的效果有很强的时间依赖性,其再灌注治疗的黄金时间窗非常窄,即急性心肌梗死症状出现后23小时内,此期间的治疗获益最大。在此时间窗过后,再灌注治疗效果将大幅降低,因此,最大限度缩短发病至再灌注时间是改善STEMI患者预后的关键,治疗的首要目的是将再灌注时间提前到黄金时间窗以内。荟萃分析
5、发现,如果从接受药物治疗至患者入导管室的转运时间150min时,住院期死亡率分别为4.2、5.7、7.4。由此可见，就再灌注的效果而言，虽然PCI总体上要优于溶栓治疗，但是，作为一种再灌注措施，PCI的治疗效果仍然严格依赖于其实施时机，PCI中心的缺乏以及PCI复杂性所导致的治疗延迟无可避免会限制其治疗效果。 有鉴于此，欧美各国的指南都强调实施PCI再灌注治疗的及时性，“时间就是心肌”的观念已成为心血管医生的共识，尽可能地缩短D2B时间也已成为心血管介入医生追求的目标。然而，在临床工作的具体实践中，再灌注治疗，尤其PCI治疗的延误却是一个必须接受的无奈现实，其具体原因包括患者就诊时间的延迟与就
6、诊后实施再灌注治疗的延迟，即使是在欧美发达国家，再灌注治疗的延迟也是长期让心血管医生感到头痛的问题。McNamara等人的研究就发现，在有介入条件的中心，只有约1/3的急性心梗患者能在90分钟内接受介入再灌注治疗。因此，早期曾有学者提出易化PCI的概念，但由于ASSENT-4等临床研究和荟萃研究结果发现，STEMI患者接受药物治疗后进行易化PCI治疗与单纯直接PCI治疗相比并无临床获益，易化PCI并未得到进一步推广。最近，CARESS-AMI和TRANSFER-AMI两项多中心、前瞻性、大规模临床随机研究的结果却在特殊的患者群体中证实了PCI前实施溶栓治疗的临床效果。CARESS-AMI研究入
7、选了600例年龄 75岁的高危STEMI患者 ,接受半剂量reteplase和阿昔单抗治疗后 ,随机分组进行转院进行PCI治疗(即刻转运组)或继续留在首诊医院接受保守治疗(保守治疗组),保守治疗组出现临床情况恶化则需转运进行紧急冠脉造影或拯救性PCI，比较两组30d死亡、再梗死或顽固性缺血复合终点的发生率 。即刻转运组30d复合终点发生率为4.4,而保守治疗组为 10.7(p=0.004)；两组严重出血及中风发生率相似 (3.4 vs 2.3,p =0.47；0.7 vs 1.3,p=0.50)。研究结果表明，对于首诊于无介入条件医院的高危患者，reteplase和阿昔单抗治疗后即刻转运行PC
8、I有助于改善患者的预后。与CARESS-AMI研究相似，TRANSFER-AMI研究也以高危 STEMI患者为研究对象，随机分组接受溶栓后 6h内转院PCI治疗 ( 转运组)或溶栓后保守治疗 (保守治疗组) ，保守治疗组在病情需要时需转院行拯救性PCI治疗或接受择期冠脉造影。转运组30d死亡、再梗死、复发缺血及心衰加重或心源性休克复合终点的发生率明显低于保守治疗组(11.0 vs 17.2 ,p=0.004),而且两组严重出血的风险相似。研究结果表明，对于无介入条件的医院而言，对高危STEMI患者实施溶栓治疗后再转运行PCI的治疗策略是安全有效的。 鉴于上述研究的结果，ACC/AHA 2009
9、年对STEMI的再灌注治疗策略进行了更新，尤其对首诊于无介入条件的患者的再灌注策略进行了细化。对于不能行急诊PCI的医院 ,指南建议高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院 ,必要时行PCI或采取相应的药物治疗。适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送 ,特别是症状持续 ,怀疑溶栓失败的患者。出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。指南的更新一方面反映了PCI在再灌注治疗中成功率高、预后改善明显的优势，同时又强调了再灌注治疗时间窗对再灌注效果的重要影响。对于无法开展急诊PCI的医院而言，若无法在短时间内把患者转
10、运到有条件的医院进行PCI治疗，则不应过分强调PCI的优势而延误再灌注的时机，在这种情况下，进行溶栓治疗，尽早开通梗死相关血管，恢复心肌灌注无疑是最大限度保护存活心肌，改善长期预后的可行办法。 在我国，PCI治疗已经得到很大的发展，但是,仍有大部分医院，尤其是基层医院不能开展PCI治疗，这意味着大部分急性心肌梗死患者就诊后不能在较短的时间内接受PCI再灌注治疗。因此，对于没有介入条件的医院，在合适的患者中进行首诊后的溶栓治疗，然后再考虑转运患者到上级医院接受PCI治疗，既强调了再灌注治疗的时限性，又体现了PCI治疗的优势，将可让心肌梗死患者及时地、完全地恢复心肌灌注，最大限度改善生活质量及长期预后。
