《主要慢病患者和65岁以上体检用表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主要慢病患者和65岁以上体检用表.docx（15页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病，则都打“八 档案编号填写后8位。病，则都打“八 档案编号填写后8位。表4 高血压、糖尿病患者和65岁以上老年人健康体检通知单（存根联）档案编号口口一口尊敬的 村 朋友：针对重点人群的公共卫生服务项目一高血压、糖尿病患者和65岁以人上老年人 2011年健康体检项目的正式实施，体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我 们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。卫生院的通告您 已经充分了解，并已领到体检通知单，请您在本通知存根联上签名。本人签名家属签名 联系电话年月日高血压、糖尿病患者和65岁以上老年人健康体检通知单（通知联）档案编号口口一口口口口口尊敬的 村 朋友：为了进一步落
2、实国家基本公共卫生服务项目，我镇决定于月日至月日为全 镇高血压、糖尿病患者和65岁以上老年人免费做一次健康检查。通过体检，达到疾病 早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，并完善健康档案，这体现了党和政府对人民 群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 卫生院在此提示您：1、体检对象：全镇范围内65岁以上常住居民（含在当地居住半年以上者），高血 压、糖尿病患者。2、您的一般项目体检时间：月 日，体检地点：。您的生化项目检测时间：月 日，体检地点：。3、体检项目按县要求进行相关项目体检，本次体检范围内的项目，您不必支付任 何费用。做生化检测时，您必须空腹前往。
3、4、请您携带户口本及本人身份证和本通知单前往体检。5、凡接受健康检查的老年人，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。6、体检过程中您可以咨询与您的健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。7、为了保证体检工作顺利进行，我们需要您按照卫生院或村组干部、乡医通知的 时间前往体检，并且请你遵守体检工作制度。8、服务、咨询电话：尊敬的朋友，如果您已经充分了解以上通知事项，请您在本通知存根联上签名。卫生院 年月日表5健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊1
4、6手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /般 状 况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（0 3分）2轻度依赖（4 8分）3中度依赖（9一18分）4不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上
5、3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 /职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类 粉尘防护措施1无2有放射物质 防护措施1无 2有物理因素防护措施1无2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无2有脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5
6、疱疹口齿列1正常2缺齿 T 3龋齿4义齿（假牙）1 /咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作查 体眼底*1正常2异常 皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常2异常 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率： 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 牌大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无
7、 2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常2异常 阴道1未见异常2异常 宫颈1未见异常2异常 宫体1未见异常2异常 附件1未见异常2异常 其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞x 109/L血小板x 109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他一空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1正常2异常 辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面
8、抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素 以mol/L结合胆红素 以mol/L肾功能*血清肌酢以mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常 B 超*腹部B超1正常2异常 其他1正常2异常 宫颈涂片*1正常2异常 其他*现存主要 健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性华中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他
9、 /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭/6心刖区疼痛7其他 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5 其他 /神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病1未发现2有 住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭建/撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康 指1纳入慢性病患者健康管理2建议复查
10、3建议转诊口/危险因素控制：口/1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理;4 8分者为轻度依赖；9 18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动评分独立完成00需要协助，如 切碎、搅拌食 物等3兀土需xrh 助5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动评分独立完成0能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡需 要协助1在协助下和适 当
11、的时间内， 能完成部分梳 洗活动3兀土需xLb 助7（3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动评分独立完成00需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣3兀土需xrh 助5（4）如厕：小便、大便 等活动及自控评分不需协 助，可自 控0偶尔失禁，但 基本上能如 厕或使用便 具1经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具5完全失禁，兀土需xLb助10（5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动评分独立完成所有活动0借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等1借助较大的外 力才能完成站 立、彳行走，不 能上下楼梯5卧床不起， 活动完全需 要帮助10总评分表7姓名：高血压患
12、者随访服务记录表编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻岫出血不止8四肢发麻9下肢水肿/ n/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数 （BMI）kg/m2）/心率（次/分钟）其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动-/周分钟次次/周 分钟/次-/周分钟次次/周分钟/次-/周分钟次次/周分钟/次-/周分钟次次/周分钟/次摄盐情况 （成淡）轻/中/重 /轻/中/ 重轻/中/重 /轻/中/
13、重轻/中/重 /轻/中/ 重轻/中/重 /轻/中/ 重心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意控制不满意3不良反4并发症1控制满慧控制不满意3不良反4并发症1控制满慧控制不满意3不良反4并发症1控制满意控制不满意3不良反4并发症药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用 药一 情用法用量每日次每次每日
14、次每次每日次每次每日次每次药物名称3况用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名表82型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数kg/m）/足背动脉搏动1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及
15、正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周_分钟/次次/周 分钟/次次/周_分钟/次次/周 分钟/次次/周_分钟/次次/周 分钟/次次/周_分钟/次次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：一月一日糖化血红蛋白 检查日期：一月一
16、日糖化血红蛋白 检查日期：一月一日糖化血红蛋白 检查日期：一月一日服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有低血糖反应1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制臆2控制不满意3不良反应4并发症 1控制臆2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制臆2控制不满意3不良反应4并发症 用一药情-况药物名称1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物
17、名称3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转.诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名表9敬告:阜宁县基本公共卫生服务体检反馈单尊敬的 您好，本次体检只是初步检查，不是最后诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期体检；如有异常情况，请前往上级医院做进一步检查和治疗。谢谢您的合作，祝您身体健康。|体检对象分类:高口糖口老镇（社区）： 村组： 档案编号：口-体检结果体检日期年 月 日联系电话主要项目结果异常结果反馈说明1.血 压正常 异常2 .血常规正常 异常3 .尿常规正常 异常4 .肝功能正常 异
18、常5.肾功能正常 异常6.血 脂正常 异常7.空腹血糖正常 异常8.腹部B超正常 异常9 .心电图正常 异常其他体检项目身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）心率中医辨识体质认知评估心脏听诊肺部听诊足背动脉体检结果综合评价医生建议：谢谢您对我们工作的信任与支持，我们已为您建立了健康档案，以上辅助检查单都 留存在您的健康档案中。如果您对体检结果有疑问可随时联系我们，咨询电 话：。欢迎您给我们的工作提出宝贵意见，以便我们更好地为您服务。反馈日期： 反馈医生： 反馈单位：（盖章）健康贴士健康生活方式包括以下几点：一、合理膳食，营养均衡。饮食清淡少盐，每天摄盐不超过6克，食用油不超过 25克，以
19、植物油为主。主食以谷类为主，经常食用奶类、豆类及其制品。二、心理平衡，保持乐观的心情，知足常乐，注意缓解精神压力和紧张情绪。三、适量运动，每周3-5天，每天30分钟以上，建议有氧运动。四、戒烟限酒，吸烟有百害而无一利，应立即戒烟，饮酒要适量，白酒每日不超 过半两。五、保持健康体重。体重指数（BMI）=体重（Kg）十身高（m2）;正常范围：18.5 BMI24，大于24时为超重，大于28时为肥胖。高血压病防治知识：一、一旦确诊高血压病，越早治疗效果越好，一般高血压患者需降至140/90mmHg 以下，65岁以上老年人需降至150/90mmHg以下。高血压患者建议使用长效、 副作用小的降压药，平时
20、保持生活规律和情绪稳定，做好血压的监测。二、避开以下高血压病治疗误区。凭感觉用药，血压高不高与头疼不疼没有直 接联系，血压高低只有血压计说了算；用药太早，担心产生耐药，性，或者 认为近期血压正常了就随意停药，但事实上降压药几乎不会产生耐药，性，且 高血压只能控制，无法治愈，血压正常正是用药的结果；用便宜药，怕早 早用好药以后无药可用，事实上降压药并无贵贱之分，价格高不一定就是好 药，能降压且副作用小对你来说就是好药；治疗高血压只服药而不注重健 康生活方式的养成，认为服药就万事大吉，事实上找到产生高血压的根源， 改变导致高血压的不良生活习惯，加上药物治疗，两者相辅相成才最好。2型糖尿病防治知识：
21、一、糖尿病患者应坚持按量服药，每天监测血糖，每2-3月测糖化血红蛋白1 次；如合并高血压，每天测量血压1 -3次；二、饮食控制应限制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质，定时定量进餐，预 防低血糖的发生。三、药物治疗忌频繁换药，应根据血糖水平逐渐调整用药剂量，服至该药的最大 有效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他药或与其它药物联用。表10 阜宁县2019年 卫生院 月主要慢病患者及65岁以上老村别表1中仅是高血压患 者表1中仅是糖尿病患 者表1中 是*既是高血压又 善尿病患者表2中仅是高血压患 者表2中仅是糖尿病患 者应检人数第1 -5 项累 计检 查人 数kk r*第6项累 计检 查数应检人数第1-5项累 计检 查人 数kk r*第6项累 计检 查数应检人数第1 -5 项累 计检 查人 数kk r*第6项累 计检 查数应检人数第1 -5 项累 计检 查人 数kk r*第6项累 计检 查数应检人数第1 -5 项累 计检 查人 数kk r*第6项累 计检 查数合计注：此表中“应检人数”以登记表为准，“第1 -5项检查人数”和“第6项检测数”为截止当月累计体检完成检查表11 阜宁县2019年 卫生院主要慢病患者及65岁以上老年人
