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1、上海市护理学会伤口适任护士培训伤口个案收集姓 名 医 院 实训医院 带教老师凌华徐汇区中心医院大华医院曾满琴低温烫伤后伤口护理患者一般资料患者朱女士，女性，24岁，2016年3月7日夜间因使用热水袋致右 小腿外侧烫伤，主诉初始为一拇指指甲盖（约lcmxlcm）大小水泡， 在家自行予以酒精棉球擦拭后邦迪创可贴外敷，后水泡破溃，疼痛加 剧，于3月10日至大华医院门诊就诊，局部伤口使用一级敷料亲水 性纤维（爱乐肤）及二级敷料水胶体敷料（安普贴薄膜），定时换药 处理。患者主诉既往体健，热爱运动，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无 糖尿病、心血管系统疾病等，遵医行为良好。本次诊治过程未行各项 检查。评估1、全身
2、性评估年龄：24岁，年轻患者现存疾病：无血液循环系统：无营养状况：身高164cm，体重56kg，BMI 20.8感觉运动：不受限吸烟饮酒史：无影响伤口的潜在性疾病：无用药情况：无心理状态：积极乐观，依从性好其他：经济条件好，家庭支持可2、局部伤口评估2016-3-28，伤口评估结果：伤口分类：低温烫伤位置：右小腿外侧创面面积：1.9cmx0.9cm，无潜行，无窦道外观：75%红色组织，25%黄色组织渗出液：少量，浆液性渗液伴血性疼痛评分：2分伤口周边皮肤：轻微浸渍，略微发红护理目标全身护理目标：去除坏死组织，控制感染，保持湿润平衡，促进肉芽生长，上皮移行，加强休息伤口预期情况：减轻肉芽水肿，促
3、进肉芽生长、上皮移行护理措施去除坏死组织，控制伤口感染，保持湿性平衡，促进肉芽生长，上皮 移行。给予安尔碘棉球擦拭伤口周围皮肤、生理盐水棉球擦拭伤口内， 一级敷料选用亲水性纤维（爱乐肤），控制渗液，减轻伤口周围皮肤 浸渍，防止敷料粘连，促进肉芽生长、上皮移行；二级敷料用水胶体 敷料（安普贴薄膜）覆盖。2016-3-3 1，伤口评估结果:伤口分类：低温烫伤位置：右小腿外侧创面面积：1. 2cmxO.6cm，无潜行，无窦道外观：75%红色组织，25%黄色组织渗出液：少量，浆液性渗液伴血性疼痛评分：2分伤口周边皮肤：轻微浸渍护理目标全身护理目标：去除坏死组织，控制感染，保持湿润平衡，促进肉芽 生长，
4、上皮移行，加强休息，保持良好心情伤口预期情况：减轻肉芽水肿，促进肉芽生长、上皮移行护理措施去除坏死组织，控制伤口感染，保持湿性平衡，促进肉芽生长，上皮移行。给予安尔碘棉球擦拭伤口周围皮肤、生理盐水棉球擦拭伤口内， 一级敷料选用亲水性纤维（爱乐肤），控制渗液，减轻伤口周围皮肤 浸渍，防止敷料粘连，促进肉芽生长、上皮移行；二级敷料用水胶体 敷料（安普贴薄膜）覆盖。健康教育1. 伤口治疗的全程，应用普通话或方言向患者进行相关疾病和伤口 知识的指导：向其解释低温烫伤，就是较长时间接触温度并不是 很高的热源所致烫伤，当皮肤接触近60C的温度持续5min以 上时，能造成烫伤，常为IIIII。烫伤，多发生于
5、熟睡、意识 丧失等患者3等。2. 换药过程中，经常和患者聊天、拉家常，使患者心情愉悦，缓解 焦虑。3. 换药后，伤口尽量不沾水，若要洗澡，可用保鲜膜外层包裹保护； 要注意休息，保持积极乐观的精神，抬高下肢，以利回流；伤口 周围皮肤注意清洁，切勿挠抓，保持周围皮肤湿度适宜，可适当 涂抹润肤露保湿。4. 指导患者多食用牛奶、鸡蛋、高蛋白食物，并多补充新鲜水果蔬 菜。5 .向患者指出相应的预防低温烫伤的措施。保暖设备使用应该规范 化，切忌将热源直接接触皮肤来取暖，并且保暖设备的使用时间 也不宜过长，在晚上睡觉之前可以将保暖设备提前放入被窝，在 睡觉时将保暖设备取出，避免整夜与皮肤直接接触。6.教会患
6、者低温烫伤的紧急处理方式。一旦发生低温烫伤，患者或 者家属应该立即进行烫伤处理，向冷敷烫伤部位，并及时就医， 以免烫伤部位发生感染造成严重伤害，切勿私自用牙膏等涂抹在 烫伤部位，导致烫伤部位创伤面的感染。护理体会和小结低温烫伤是冬、春季节烧伤科的常见疾病。低温烫伤是指长时间 接触高于体温的低热物体造成的烫伤。当皮肤持续接触7or的物体 Imin，就可能被烫伤；持续接触6 0C的物质5min以上时， 就能造成烫伤。低温烫伤是真皮浅层向真皮深层及皮下各层组织的渐 进性损害，往往表面看起来只是一个小水疱，体征类似II度烧伤，但 其实可能已伤及皮下组织，甚至肌肉、神经、血管。低温烫伤创面特 点：水疱较
7、小，外观颜色较深，疱液多带有血性，创面基底呈苍白色， 可有瘀血或坏死，感觉减退或消失。对于直径小于2 cm的烫伤创伤面来说，可以通过采用换药的方 式使其创伤面愈合5。伤口护理中应用湿性敷料6可在抗感染、吸收 渗液、防止伤口周围皮肤浸渍、促进肉芽生长、缩短伤口愈合时间等 方面效果显著；保持局部皮肤清洁和换药间隔时间是预防感染的也是 很关键的。参考文献：1时婕，戚伟伟，徐庆连，等援合肥地区351例低温烫伤病因学分 析J.中国修复重建外科杂志，2010，24 (6)： 665-667.2周昕，蒋琪霞,彭青.湿性疗法在低温烫伤伤口中的应用J.医学 研究生学报2011,24(4):445.3时婕，余又新,徐庆连.低温烫伤两种治疗方法临床分析J.安徽 医学,2009,30(12):1412-1415.4 艾深海，黎鳌.低热烧伤J.中华整形烧伤外科杂志，1991,7(2)：140.5 高博，尚磊，张玉明，等.4490例创伤伤员致伤原因分析J.现 代生物医学进展，2010，10 (24)： 4715-4718.6 陈敬芳，戴文艺，李藕，亲水性纤维含银敷料在脓肿型淋巴结核 切开引流术后的应用J,中华现代护理 杂志，2014，20 (16)： 17.
