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1、,现场流行病学概念及应用,中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目马会来,全国地方病业务骨干培训会议,什么是现场流行病学？,流行病学+现场？流行病学+疾病控制？流行病学中与现场工作有关的方法学？新学科？,Gregg MB等,现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,-Field Epidemiology(3rd Edition),Last JM,是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增
2、进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康，必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求,-Dictionary of Epidemiology(4th Edition),吴 系 科 教 授,应急性流行病学调查称为现场流行病学流行病学现场调查包括应急性流行病学调查预先有计划的流行病学调查,张 顺 祥 教 授,以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的采用现代流行病学和其他学科的理论和方法及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施,王 声 湧 教 授,从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出
3、发针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的过程现场流行病学主要解决突发公共卫生事件原因不明的公共卫生事件异乎寻常的卫生事件,曾 光 教 授,运用流行病学方法和其它方法到现场去解决实际发生的公共卫生问题,两种不同类型的流行病学调查,以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力；主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点,应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较,现场流行病学
4、的四个组成部分,监测：一切公共卫生活动的基础,常规监测,由流行病工作者来分析疫情不是由电脑程序员来分析应该常常（最好是每日）分析不要等到周报、月报与临床医生建立密切联系各级CDC业务领导应该经常参加医院活动与医生建立个人关系疫情监测资料不只是向上级交统计数据,X市,定期浏览监测数据是发现暴发的重要手段,2005-2006年某市,病例数,2005,2006,通过地方CDC的报告临床医生的电话报告 通过和临床人员的讨论 通过新闻媒介 直接从公众获取,发现公共卫生问题的其他途径,临床医生主动报告,“大头娃娃事件”原来每年不过出现10例左右的婴幼儿营养不良症，仅年初几个月已经出现10多例安徽阜阳EV7
5、1手足口暴发2008年3月27-28日，该院收治的3例重症肺炎患儿经抢救无效死亡患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺水肿的临床表现，均死于肺出血,2006年12月8日，XX日报报道,是针剂惹的祸?,现场流行病学调查,现场流行病学调查的目的,查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发控制和预防疾病的进一步蔓延获取有关宿主、病因和环境的信息使用并评价监测系统,必要时临时建立锻炼团队合作精神提供高质量的调查范例和培训机会,某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009年4月,区CDC发现暴发,监督所/疾控中心联合调查,对幼儿园采取的控制措施,病例进行医疗救治新发病例进行报告4月27日对食堂
6、采取行政控制食堂、环境、公共物品、玩具消毒食堂从业人员体检和培训,食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4月 5月,送餐,学生,教师,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,食堂停业,25,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法鞘内注射引起神经系统常见不良反应视力模糊眩晕头痛意识障碍截瘫,甲氨蝶呤MTX,阿糖胞苷Ara-C,26,2007年7月6日上海、广西多家医院报告25例鞘注MTX引起截瘫等不
7、良反应病例,原发疾病白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌不良反应表现下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪鞘注药物上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,27,7月17日上海市FDA报告可疑批号MTX各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准中国药典(2005年第2版)美国药典(第30版)欧洲药典（第5版）辉瑞制药公司企业标准多项可能污染物质排查均未发现异常清洗剂、消毒剂阳离子、阴离子R-异构体冻干剂动物试验,28,7月17日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006年该厂获得GMP认证检查内容原料及产品配方生产工艺流程生产设备企业自检记录各批号产量及流向等,29,卫生
8、部与SFDA开展联合调查,实验室检测按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符合规定药厂现场检查上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常现场流行病学调查鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次事件发生相关,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力-上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院-医院承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用-医生不敢继续鞘注治疗原发病,现场流行病学调查发现重要线索,2007年6-9月，12个省共报告192例鞘注甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起截瘫等不良反应
9、病例9月8日CFETP提出药品污染假设同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和阿糖胞苷，鞘内注射引起患者严重的神经系统损伤,2007年华联药厂生产的67批甲氨蝶呤13批阿糖胞苷进行检测仅有4个问题批号药品检出微量长春新碱,痕量检出：0.01ug/支,33,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,34,菌痢暴发事件的发现,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患
10、者患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,35,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,36,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排,37,菌痢暴发调查前的准备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测,5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四
11、川基地实习的2名学员前往现场调查,38,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,39,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,40,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,2005 2006,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,41,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（1
12、/10万,所有医院,不包括县医院,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,2005 2006,42,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,43,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,44,2006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴
13、发调查,45,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,46,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的“川崎病”病例进行了回顾性核实诊断,47,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形
14、性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,48,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,49,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,50,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,51,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,敏感度和特异度Sensitivity and specificity,敏感度：在所有的真病例中，
15、按照这个定义能发现多少真病例？特异度：在所有非病例中，按照这个定义能确定多少非病例？,敏感度=正确识别真病例的比例Sensitivity=proportion of true cases correctly identified,敏感度=90/100=90%,假阴性百分比=10/100=0.10=10%,特异度=正确识别非病例的比例Specificity=the proportion of non-cases correctly identified.,特异度=80/100=0.80=80%,假阳性百分比=20/100=0.20=20%,病例定义永远不完美Case definitions ar
16、e never perfect.,阳性预测值：发现的病例中多少是真病例Positive predictive value,阳性预测值=90/110=0.82=82%,57,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,58,病例定义主要内容,时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症
17、状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,59,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(3次/24h)、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻(3次/24h)，且伴有发热(37.5)、呕吐 或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,60,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同,61,选择特殊病例进行访谈,特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例
18、数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,62,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,63,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民,64,将病例个案调查表录入数据库,65,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,66,菌痢暴发118例病例的分布,67,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读
19、生与住宿生罹患率无显著性差异,68,13个班级罹患率按有无桶装水排序,69,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,70,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,71,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,72,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,73,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查,可能
20、的致病因子传播途径发病危险因素污染来源,74,饮水情况调查,学生主要饮用桶装纯净水学校锅炉房烧的开水喝生水老师桶装水、开水,75,Boiled Water(brought from home),Bottled Water,Safer Drinking Water,76,Unsafe water tap water,Fill well water in,77,学生白天饮生水的地点,78,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井,79,菌痢暴发的假设形成,80,菌痢暴发的假设
21、形成,水塔消毒,校外食物禁止销售,81,菌痢暴发的假设形成,82,菌痢暴发的假设形成,83,菌痢暴发的假设形成,84,菌痢暴发的假设形成,85,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,86,病例组：四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发
22、的病例对照研究,87,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,88,喝水井A生水是危险因素,89,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,90,食用四季豆为可疑危险因素,91,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,92,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,93,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,94,学校供水系统,水塘,95,Two Wells Supplied Water to S
23、chool,5 m,Well A,96,Well A,Environmental Evaluation,Well A,Residence,97,实验室检测结果,其余标本均未检出志贺氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,99,如何控制本次暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,100,9月
24、份开学后副伤寒暴发未被识别,病例数,降雨量,101,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,7月Jul,8月Aug,9月Sep,10月Oct,11月Nov,12月Dec,cases,0,40,80,120,160,rainfall,病例,降雨量,暑假,有1例副伤寒确诊病例的暴发,20天,20 天,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,102,供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件,公众，媒体政府部门学术交流论文会议报告,交流应建立在监测系统分析和流行病学调查基础之上,104,调查结果的交流,调查报告公告文章新
25、闻发布会议报告汇报交流发表论文,105,2010年CFETP报道了多起水源污染引起的传染病暴发事件,106,CFETP学员参加国内外现场流行病学大会,107,Shigellosis Outbreak Associated with Contaminated Well Water in a Rural Elementary School:Sichuan Province,China,2009,Ke Han,Fan He,Huilai Ma,Lijie Zhang,Bao-Ping ZhuChinese Field Epidemiology Training ProgramChinese Cent
26、er for Disease Control and Prevention,108,该项调查荣获美国第59届EIS国际会议金奖,在调查基础上制定公共卫生决策并采取行动,110,Public Health Actions Taken！,是一种理念：解决实际发生的公共卫生问题是一套方法：以流行病学基本理论、方法为基础以监测为基础，通过对监测数据的经常分析发现公共卫生问题认真进行描述流行病学研究（三间分布）根据描述流行病学资料提出假设用分析流行病学（病例对照，队列等）验证提出的假设用病因推断原则对病因或传播途径进行推断是一种精神：对公共卫生问题一直追到水落石出,现场流行病学,112,Thank you for your attention!,
