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1、疑惑一：补不上来的血压缺氧、休克等病人血压下降、CVP偏低补液（晶体液、胶体液）血压持续偏低血管活性药物继续补液、升压、监测CVP、出入量血压持续偏低、尿量少或者无、呼吸功能进行性恶化、全身肿胀最终死亡或自动出院,疑惑二：到底补不补,1、限制液体，利尿以减轻水肿血压进一步下降血容量不足加重休克死亡2、补液进一步加重组织水肿,疑惑三：万能的胶体？,1.是不是补了胶体，血压就能维持？组织间隙的渗漏液就能被拉回血管中？胶体就不会渗漏到组织间隙中去吗？2.补什么胶体？右旋糖酐、明胶、白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）、羟乙基淀粉（贺斯、万纹、706代血浆）？3.晶体、胶体到底如何选择？,宁波市第六医院重症
2、科 黄建枫,毛细血管渗漏综合征capillary leakage syndrome,毛细血管 解剖,毛细血管的结构,1.由终末微动脉或横贯微动脉或后微动脉分支而出，无平滑肌细胞，只有单层内皮细胞 2.口径5-10m，血窦可达40m，长度0.51mm，互相吻合成网 3.不同器官和组织密度程度相差很大 4.具有口径小、截面积大、血流慢等特点 5.毛细血管和细静脉的总横切面积是末梢动脉的250倍，是细动脉的10倍。,毛细血管的功能,1.血流通过毛细血管提供血液和组织液之间的气体、溶质交换，称为“营养血流”。2.毛细血管是细胞外液在血浆和组织间液之间，进行交换的重要场所。3.可共物质交换的面积很大,体
3、重60kg的人毛细血管总面积约6000m2 4.其交换转移方式有三种，即弥散、滤过和泡饮。,毛细血管的功能-弥散,弥散（Diffusion）是物质经毛细血管交换的主要方式物质弥散是否受限，与其脂溶性、分子量、内皮微孔形态、分子上电荷与内皮电荷之间关系等有关。脂溶性分子如氧和二氧化碳与内皮脂膜有高度亲和力，弥散不受限；非脂溶性小分子很少受限，只有当毛细血管与组织细胞间距离（交换距离）变大时（组织水肿、毛细血管密度减少）才有弥散限制。随着分子增大弥散更加受限，分子量60000道尔顿时弥散作用最小。衡量氧弥散的指标：有氧的弥散系数、弥散距离、毛细血管密度、血流和组织氧耗。可直接测定微血管中的氧分压和
4、血氧饱和度（SaO2），水和小分子物质在血浆和间质液之的交换也靠弥散。弥散靠浓度差调节。弥散为双向活动，水只是溶媒作为载体而运动。对于营养物质、氧、废物和二氧化碳纯粹是靠弥散交换。,毛细血管的功能-滤过,滤过（filtration）水经毛细血管壁移动的方向和多少，取决于穿膜的静水压和胶体渗透压，按starling理论：QfK(Pc+i)-(Pi+p)其中Qf为液体滤过系数，K为毛细血管滤过常数、Pc为毛细血管静水压、Pi为间质液体静水压、i为血浆肿胀压、p为间质液体肿胀压。当总值为正时，则发生滤过；总值为负时，则发生吸收。像滤过是靠压差作为驱动力。,毛细血管的功能-泡饮,泡饮（pinocyto
5、sis）：毛细血管内皮上存在一些微小的泡饮小泡（pinocyticvesicle），可从管壁一边纳取物质，通过“热动能”穿过内皮细胞，把小泡内含物转移并存放于管壁另一边。这种泡饮作用可能是非脂溶性大分子物质经毛细血管交换的主要方式。泡饮随组织不同而有差异（肌肉肺脑），且从毛细血管动脉端到静脉端逐渐增加。因此，微循环不仅是整体循环系统的末梢部分，也是许多器官中独立的功能单位。它在保持人体正常生理功能、各种疾病的发生、发展和药物作用机制中均占有突出地位。,定义毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是一种急性发作的、可逆的毛细血管通透性增高、血浆迅速从血管渗透到
6、组织间隙引起的一组临床综合征。是全身炎性反应综合征的一种严重并发症。,临床特征临床上多表现为迅速出现的全身皮肤和粘膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症等，可累及全身多个脏器。三联征：低血容量性低血压、低蛋白血症、血液浓缩。毛细血管渗漏期一般1-4天，然后进入恢复期。,临床分型,毛细血管渗漏期毛细血管恢复期,渗漏期,渗漏期,恢复期,CLS恢复期组织液回流，从毛细血管静脉端重吸收和经淋巴管引流到右心房。此时毛细血管通透性逐渐恢复正常，血容量趋于恢复。由于毛细血管通透性恢复正常，渗漏到组织中的血浆蛋白不能回到毛细血管内，组织液中的胶体渗透压仍较高，患者组织水肿很难随
7、着血清白蛋白浓度恢复正常而消失，有时可能要持续较长的时间。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、动脉血氧分压下降；心脏前负荷快速增加，易诱发急性左心衰竭，而导致病情反复。,病因和发病机制正常生理情况下，毛细血管内皮细胞保持着完整性，根据血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙；白蛋白等分子量稍大物质则不能通过毛细血管屏障进入组织间隙；,病因和发病机制病理情况下，在血管活性物质及大量炎症介质作用下，毛细血管内皮损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，致通透性增高。,参与CLS的血管活性物质,血栓素A2组胺5羟色胺缓激肽
8、,参与CLS的炎性介质有:,（1）脂多糖（LPS）（2）肿瘤坏死因子（TNF）（3）IL：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13。（4）氧自由基（5）花生四稀酸代谢产物（6）血小板活化因子（7）肽类炎性介质：如弹性蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶等。能破坏血管基底膜及内皮细胞而引起血管渗漏。（8）血管内皮细胞生长因子：在脓毒症时与毛细血管渗漏密切相关。,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,白蛋白漏出，胶渗压降低，加重组织水肿,Zikria，BA.Surg May1989，625,发病过程,病理情况下：如严重的感染、创伤、休克等因素
9、1.使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞、中性粒细胞过度激活，炎性细胞因子释放和介导免疫反应的参与，引起SIRS。2.在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，细胞皱缩，细胞连接分离、细胞之间距离增加、吞饮泡活动增强，数量增多，体积变大，以及基底膜断裂，出现裂隙，毛细血管运输通道的孔径增大、而且在内皮细胞出现跨胞浆孔道、血管通透性增高，3.同时后毛细血管小静脉收缩增高毛细血管内的压力，毛细血管壁渗漏进一步加大，使本来不能通过毛细血管的白蛋白等胶体物质漏出毛细血管，进到组织间隙，4.血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，血管内水分迅速进入组织间隙，造成间质水肿，全身性浮肿、胸、腹腔渗液
10、、有效循环血量下降。间质水肿，5.使氧分子自毛细血管向组织细胞弥散的距离增加，进一步加重了组织缺氧，导致器官功能紊乱。,病理生理,基本病理生理基础是毛细血管渗漏，血浆蛋白及胶体液漏到血管外间隙，造成组织水肿。引起水肿的血浆白蛋白临界值约20/L。组织液中的蛋白浓度通常为135/L，约为0.67kPa的胶体渗透压。CLS时，水肿液中蛋白质浓度可达到3060/L，远超过血浆蛋白质浓度。各种原因所致炎症，病理改变和临床基本一致。在众多症介质中，有的能使血管的通透性增加。在水肿的发生和发展中起重要作用。血管内压增加常和渗透性增加同时存在，使水肿程度加重。炎症介质来源于二大类：即组织源性和血浆性。组织源
11、性介质有缓激肽，组胺，前列腺素（PGE1,PGE2）,白三烯（LTC4,LTB4,LTD4,LTE4）,血小板活化因子（PAF），溶酶体成分(酶性的有酸性白细胞激肽，弹性蛋白酶，糜蛋白酶，非酶性的有阳离子蛋白和阴离子蛋白)，淋巴因子及细胞因子(包括IL-，皮肤反应因子又称炎症因子，淋巴结通性因子等)。血浆源性介质有缓激肽，纤维蛋白肽，FDP以及活化的补体成分等。,引起水肿的机理,上述介质引起水肿的机理有：使内皮细胞收缩，扩张微动脉，升高毛细血管和静脉内压力，内皮细胞之间的紧密连接部扩大，导致血浆蛋白、红细胞和血小板外渗。前列腺素（PGE）增高微静脉和毛细血管后微静脉的通透性。白三烯（LTB4）
12、使粒细胞粘附在血管内皮细胞上。它不被组胺拮抗或消炎痛所对抗，表明不是通过组胺或前列腺素释放起作用，但PGE可加强LT作用。血小板活花因子（PAF）损害内皮细胞，增加通透性。酶类可水解血管底膜。阳离子蛋白和阴离子蛋白，通过刺激组胺释放，增加血管通透性。,病因和发病机制内毒素作用：细菌内毒素的主要化学成分是脂多糖，其能刺激机体产生肿瘤坏死因子，同时具有致热反应、促使血管活性物质释放、激活凝血纤溶及补体系统等作用，可引起血管内皮细胞的损伤，产生出血倾向及诱发弥漫性血管内凝血。,病因和发病机制血管内皮生长因子（VEGF）：在炎性反应中具有重要地位。有研究发现VEGF是术后发生严重毛细血管渗漏综合征相关
13、的独立因素，VEGF参与了血管渗透性的提高，诱导炎性反应，引起体液外渗，严重时则可导致毛细血管渗漏综合征。,病因和发病机制 细胞因子失衡：有研究显示ECC时，由于受到多种外源性刺激，大量炎症因子的生成，如：白介素-6，IL-8，TNF-等，产生炎性反应。血清抗炎介质的释放要迟于致炎介质的释放，而抗炎介质释放的延迟可能是导致炎性反应与抗炎性反应失衡的主要原因。,诊断与鉴别诊断 1.有引起CLS的病因，如严重感染、心脏手术、化疗药物及细胞因子应用等。2.快速出现的全身性水肿、体重增加、少尿甚至无尿、呼吸困难、血压及中心静脉压下降，补充小分子晶体液或白蛋白后水肿更加重，以及利尿药治疗效果差。3.实验
14、室检查示低氧血症、低蛋白血症、肾功异常。,系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS）SCLS是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症的临床综合征，临床表现与CLS相似，一般无诱因。其发生也因毛细血管通透性增高所致，严重时也可发生心、肺、肾等重要脏器功能障碍或衰竭。常反复发作，静止期从4天12个月不等。而CLS一般只发生一次，原发病治愈后不再发作。,间隙综合征,严重创伤失血后，为了维持血压而补充血容量，需要输入大量的液体及血液。如果循环血容量超负荷，过多的液体将积聚在组织间隙，病人表现为远离创伤部位的全身性水肿，以四肢和躯干为主，包括内脏器官水肿，称之为间隙综合征(comp
15、artmental syndrome)。在病因上和毛细血管渗漏综合征有所不同。创伤后发生的这种水肿经积极治疗可以恢复，虽外观严重，实际上有可能逆转。处理不当也可能是致命的。,腹腔间室综合征（ACS）,指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。ACS分为原发性和继发性：腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、胰腺炎、腹膜炎、腹腔脏器移植及肿瘤等情况，可导致原发性ACS。继发性ACS则是腹部手术后在腹壁张力很大又强行关腹所引起。当腹内压处于1520mmHg（1mmHg=0.133kP
16、a）范围时，可以出现少尿，而增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗无效。减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,ACS的诊断要点：,（1）腹痛、腹胀极度严重，初期腹膜刺激征明显；（2）腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径左右径比例0.8；（3）生命体征难以稳定；（4）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭；（5）病死率较高。,腹腔内压力（IAP）,腹腔内压力（IAP）监测在ACS的治疗有着重要的地位。腹腔内压力监测应持续进行于整个治疗过程中，以膀胱内压（UBP）最为准确且易于施行。根据监测的膀胱内压高低的结果采取相应
17、的治疗措施，一旦腹内压25cmH2O的危险警戒水平时提示必须及时采取有效的腹腔减压措施，而当腹内压35cmH2O则必须马上实施开腹减压手术。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS的主要病理改变是毛细血管渗透性增高性肺水肿。其他的病理变化为肺透明膜形成，肺出血，小血管血栓和小灶性肺梗塞等。ARDS的诊断标准为：（1）急性起病，有引起此症的机体严重损伤；（2）动脉血氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2）26.7Kpa，（无论是否使用呼气末正压通气）；（3）X线片有双肺浸润阴影；（4）肺动脉楔压（PaW）2.4Kpa或无左心房高压的临床证据。,治疗,治疗原则-积极治疗原发病，祛除引起CLS的病因
18、，恢复正常血容量，改善循环功能，维持足够的氧供。最核心的问题补液,恢复正常血容量,渗漏期：在密切监测血流动力学的情况下补液，以补充人工胶体为主，在保证循环稳定的情况下，控制补液量。恢复期：渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，限制补液，适当利尿,治疗液体治疗,晶体液：分布容积大，输入后迅速进入细胞外液，不仅补充血管内容量，同时还补充间质容量缺失，但晶体液半衰期短，输入后很快渗到组织间隙。CLS渗漏期，毛细血管通透性明显增加，晶体液会加重组织水肿，增大氧弥散距离，进一步加重组织缺氧，并稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透压，使血管内液体更易渗漏到组织间，血容量不能维持不能单独应用。,液体治疗,胶体液
19、：分子量大，能增加和维持血浆胶体渗透压，其半衰期取决于平均分子量与水解程度。天然胶体液有：全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白。人工胶体液有：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉（贺斯、万纹、706代血浆）等,人血清白蛋白存在的不足,分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%，白蛋白一直被视为容量治疗的首选，但大量研究结果表明用于CLS时可自毛细血管漏到组织间隙。用20%白蛋白快速容量替代后（1）可导致滞留量增加（高至4倍），因而可能发生心脏代偿失调。早期研究发现失血性休克时输注白蛋白后发生了肺间质水肿。（2）一旦白蛋白和水穿透毛细血管膜可引起或加重（肺）水肿，对毛细血管渗漏综合征的患者给予白
20、蛋白将变为有害，能使组织摄氧受损并最终导致多器官衰竭。（3）白蛋白的抗止血和减少血小板数的性质可增加手术后或外伤病人失血。（4）在低血容量休克复苏中使用白蛋白可损害钠和水的排泄而加重肾衰。因此，已有证据说明人白蛋白可使危重患者病情恶化。,白蛋白的妙用,白蛋白有较大渗透浓度，比人工胶体羟乙基淀粉（万汶）高5倍，当其剂量和速度超过CLS时胶体外渗量，反而可将渗至血管外的晶体和胶体液回收入血管内，此时追加速尿或行连续性肾脏替代治疗加快水分排出体外常可起到有益作用。具体方法：快速滴注白蛋白20-30g(15 min滴完)，立即追加速尿2040 mg，46 h重复给予，对CLS肺间质和全身性水肿及胸腹腔
21、积液亦可取得良好疗效，对心功能差和老年患者剂量应减半。,羟乙基淀粉,人工胶体羟乙基淀粉，目前多主张应用其补充血容量。其分子量较大(贺斯20万，万汶13万)，在CLS时不易渗漏到组织间隙。动物实验证明其可改善毛细血管通透性。,706代血浆,为我国70年代研发的羟乙基淀粉，分子量为200，000道尔顿，半衰期30h，田卓民等将临床诊断为CLS的49例分为单纯输入706代血浆、单纯输入新鲜冰冻血浆（FFP）和两者兼输三组。监测治疗前后中心静脉压与平均动脉压 结果：48例治疗前后CVP与MAP的变化有显著性。分组比较706代血浆输入组与非706代血浆输入组比较有显著差异性，而三组中任何两组间的MAP变
22、化均无显著性。结论：706代血浆对CLS患者的血容量恢复效果优于FFP。FFP主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。,贺斯,羟乙基淀粉，剂型：6%500/瓶，10%500/瓶，平均分子量为200，000道尔顿，理论克分子渗透压为308mosm/L，PH为35-60。输注6%本品后其扩充效应为本品输注体积的100%，该100%的容量效应可维持4-6小时。输注10%本品其增加的血容量相当于输注量的145%。之后4小时内保持在100%以上。用本品进行等容血液置换，可维持血容量至少6小时。适应症：治疗和预防与手术、创伤、感染、烧伤、有关的血容量不足和休克。用量和用法：20ml/kg/d，最
23、大剂量33 ml/kg/d，最大输入速度20ml/kg/h。不良反应：个别有过敏反应。禁忌症：严重心衰、肾衰、液体负荷过重、凝血障碍、脑出血及对本品过敏者。有研究表明6%贺斯比其它血浆增容剂具有更强的容量扩充效应,万汶,羟乙基淀粉，剂型：6%500/瓶，平均分子量为130，000道尔顿，理论克分子渗透压为308mosm/L，PH为40-55；30分钟内输注本品后其扩充效应为本品输注体积的100%，该100%的容量效应可维持4-6小时。用本品进行等容血液置换，可维持血容量至少6小时。适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液稀释。用量和用法：10-20ml/kg/d，最大量33ml/kg/d，在
24、数日内可连续应用。不良反应：个别有过敏反应。禁忌症：液体负荷过重包括肺水肿、肾衰、透析、严重高钠和高氯血症及对本品过敏的病人。因其分子量较大而有望不漏出血管腔，最新研究表明，对血管渗漏综合征患者用羟乙基淀粉替代容量确实比用盐溶液能减少肺水肿的发病率。,羟乙基淀粉堵漏原理,羟乙基淀粉封堵毛细血管渗漏的机制：1.生物物理作用:其具有形状、大小合适的分子筛堵漏；2.生物化学作用：可抑制炎症介质表达，减少促炎介质释放，减轻炎症反应，减少内皮损伤。,提高组织胶体渗透压,贺斯：200kD 万汶：130kD,药物治疗乌司他丁,推荐蛋白酶抑制剂乌司他丁用于CLS时“堵漏”，配合白蛋白输注、速尿或CRTT排出水
25、分，取得良好效果。乌司他丁具有抑制多种蛋白酶对器官的损害作用，并能清除氧自由基、炎症介质和细胞因子等，减轻对内皮细胞的破坏，具有修复毛细血管内皮细胞的作用。,药物治疗生长抑素、其他,生长抑素能减轻内毒素血症抑制细胞炎性因子的过度表达，阻止血小板活化因子的产生，减少毛细血管渗漏综合征的发生。其他抑肽酶、NO合酶抑制剂低分子肝素、前列腺素E1、活血化淤药物对CLS亦有治疗作用。,抗炎介质,对抗炎症介质：活化蛋白C（APC）是一种内原性抗凝物质，具有对抗炎症反应、抗凝血活性的功效，可减轻脓毒症时的毛细血管渗漏，疗效确切。IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂、前列腺素抑制剂等抗炎症介质治疗尚处于研
26、究阶段。,细胞因子应用,IFN-（干扰素）：增加腺苷合成，增强血管屏障功能，调节内皮细胞渗透性，抑制炎症反应，减轻渗漏。前列腺素E1：抑制炎症反应，减轻中性粒细胞及血小板在肺部聚集，抑制血管皮细胞的激活，减轻血管内皮细胞损伤，减轻全身炎症反应。,药物治疗糖皮质激素,改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效。皮质激素有以下作用：（1）抑制花生四稀酸的代谢，促进磷脂酶A2抑制因子的产生，从而抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸的合成及TXA2的产生。（2）减少溶酶体酶的产生。抑制单核-巨嗜细胞产生和释放TNF-a
27、、HIL-1等炎性介质，（3）抑制多核白细胞及血小板聚集、减少氧自由基及 花生四稀酸的代谢产物的产生，因此激素有广泛抑制炎症反应，降低毛细血管渗漏的作用。,关于激素的量的判别,（1）长期服用维持剂量（泼尼松龙）:2.5 15.0 mg/d；(2)小剂量:0.5 mg/kg/d；(3)中等剂量:0.5 1.0 mg/kg/d；(4)大剂量:1.0 mg/kg/d；(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5 30.0 mg/kg/d。,激素之间量的换算,泼尼松龙：别名氢化泼尼松、强的松龙、去氢氢化可的松甲泼尼龙：别名甲基强的松、甲泼尼松、泼尼松、甲强龙强的松：别名泼尼松、去氢可的松 甲强龙4mg=地
28、塞米松0.75mg=氢化考的松20mg=强的松龙（氢化泼尼松）5mg,激素的小结,一般宜早用。目前主张小剂量应用，可减少高血糖及免疫抑制副作用。,液体治疗,有凝血功能障碍补充新鲜血浆；补充红细胞悬液仅用于提高血红蛋白。在有效循环血量不足时，常少尿或无尿，此时，应用利尿剂效果不好，重点应在尽快恢复血容量，而不应反复使用利尿剂。,治疗,液体治疗CLS恢复期，毛细血管通透性逐渐恢复正常，血浆回渗到血管内，血容量增加，此时补液过多，会发生肺水肿，一般需限制液量，必要时用利尿剂。,治疗,呼吸支持保证组织氧供，是合并肺水肿、低氧血症CLS治疗成功的关键。通常吸入高浓度氧、机械通气，保证组织供氧。CLS渗漏
29、期，肺间质液体渗出使肺顺应性降低，通气阻力增高，换气效率降低，病理生理过程似ARDS，机械通气宜采用肺保护性通气策略。,治疗 连续肾替代治疗患者明显少尿或无尿、存在肺水肿及较严重低氧血症时，可给予连续肾替代治疗（CRTT）。CRTT能迅速消除全身水肿及肺水肿，改善供氧情况，调节电解质及酸碱平衡，排除代谢毒物，有效防止多脏器功能障碍或衰竭。,小结,1.许多危重及心血管术后的病人可发生毛细血管渗漏。2.多种炎症介质（包括：脂多糖、TNF-a、IL、氧自由基、花生四稀酸代谢产物、血小板活化因子等）参与CLS的形成和发展。3.CLS的基本病理改变是广泛性毛细血管内皮细胞损伤通透性增加，出现渗漏。4.表现全身水肿、血压及中心静脉压降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子物质后水肿加重。5.依靠病史、临床表现、实验室检查进行诊断。6.扩容治疗时提倡用人工合成血浆代用品而不主张用白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）等天然血制品,谢谢大家！,
