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1、,妊娠期糖尿病（GDM）,内科 姚涛,妊娠糖尿病的流行病学妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的筛查、诊断标准 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备妊娠期间糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠时的特殊问题,妊娠糖尿病的流行病学,天津城区通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%（WHO诊断指标）。而2008年的资料显示，通过对16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%（按照ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。（这些研究仅限于城市地区
2、，只能代表城市的情况）,妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。在妊娠期间首次发生或发现糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）。,妊娠期糖尿病高危人群,曾经有GDM，巨大儿分娩史肥胖，多囊卵巢综合征有糖尿病家族史早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等应尽早监测血糖，如果FPG7.0mmol/L（126mg/dL）及/或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dL）应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病。,妊娠期间高血糖的主要危害：,本次妊娠的围产期的发病率和死亡率 母亲发展为2型糖尿病
3、 胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）新生儿低血糖发生的危险性,CDA制定的妊娠期糖尿病筛查方法,所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖：一步法：进行75克OGTT检测。两步法：先行50克葡萄糖进行初筛，服糖后 1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进行75克OGTT。,2010版 中国糖尿病诊治指南,CDS2010版中国糖尿病诊治指南：GDM的诊断标准,中国GDM诊断现状妇产科,50gGCT,所有非DM孕妇24-28周,GDM高危孕妇首次孕检,血糖正常,1h血糖,7.8mmol/L,75g或100g OGTT
4、,11.1mmol/L,5.8mmol/L,5.8mmol/L,GDM,FBG,妊娠前糖尿病合并妊娠妊娠期FPG7.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1C）6.5%随机血糖11.1mmol/L且有症状GDM妊娠2428周行75gOGTT，界值为空腹5.1mmol/L、1h10.0mmol/L、2h8.5mmol/L，一项异常者诊断为GDM，建议行妊娠期血糖管理。产后6-12周筛查糖尿病，并定期随访。,ADA妊娠期糖尿病诊断标准,新旧标准差异,75g OGTT切割值变小(空腹血糖)取消了IGT诊断筛查模式“一步法”取代“二步法”,妊娠期空腹血糖正常或偏低,1、孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿
5、体内；2、妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，而肾小管对 葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄糖排出量增加；3、空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p49,GDM的分级：,A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7 mmol/L；A2级：FPG5.8mmol/L或经饮食控制餐后2小时血糖6.7 mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以
6、及高血糖可能对母婴带来的危险。由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：,全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能以及糖化血红蛋白（HbA1c）。停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5以下mmol/L（153.0mg/dL）范围，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体阻断剂（ARB）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂停用
7、他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟,妊娠期间糖尿病的管理,应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1-2周就诊一次。根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5-6餐。,避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素
8、在妊娠期使用是安全有效的。尿酮阳性时，应检查血糖,如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。,血压应该控制在130/80mmHg以下。每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测。加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。,鼓励患者自我监测抽查空腹、餐前、餐后血糖血糖控制目标,CDS 2010版 中国糖尿病诊治指南,2010版CDA指南
9、：GDM血糖控制目标,GDM 患者分娩时机,分娩时机取决于血糖控制水平、有无合并症等：1、血糖控制理想、胎儿发育正常可等待至足月分娩，但不应过预产期，一般39周收入住院，做分娩前准备。2、如产妇有合并症，或病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧等需提前结束妊娠，但终止妊娠前应促胎肺成熟治疗。,GDM患者分娩方式选择,GDM本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合并以下的高危因素，可选择剖宫产或放宽剖宫产指征：DM病史长伴血管病变、合并高血压、胎儿宫内发育迟缓、巨大儿、胎位异常、剖宫产史、既往死胎产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常或引产失败等。,分娩时血糖的管理,无论是手术或阴道分娩，均应严
10、密监测血糖水平，产程中根据血糖水平维持低剂量的胰岛素静脉滴注，具体方案如下：,分娩后糖尿病的管理,糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。,普通糖尿病患者围手术期处理,1.术前准备及评估（1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制
11、在10mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,普通糖尿病患者围手术期处理,2.术中处理（1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。（2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡
12、萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,普通糖尿病患者围手术期处理,3.术后处理（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在范围内是比较安全的。（3）中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,小小建议与要求：,1、希望对孕前已经患有糖尿病的患者和GDM的高危人群尽早进行筛查（OGTT）、尽早进行血糖管理。2、希望产期门诊和内分泌专科门诊共同制定统一的GDM筛查和诊断流程。3、希望配备1名专科护士配合医生管理GDM患者。4、对血糖控制不理想的患者能及时收住院治疗。,谢谢！,
