《意外伤害保险》课件.ppt

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1、第五章 意外伤害保险,意外伤害险的起源和发展意外伤害保险的概念意外伤害保险的分类意外伤害保险的特征和人身意外伤害责任保险比较意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的给付,一.意外伤害险的起源和发展,(一)意外伤害保险的历史起源起源于15世纪.海上保险的附加保险，承保对象是经海上贩运的奴隶，后来保障范围逐渐扩展到船长和船员.16世纪，出现旅客的意外伤害保险.19世纪40年代真正发展.火车问世后承保一次旅程的意外伤害保险应运而生。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险，保险期限为一个旅程。截止1900年，英国共有50多家保险公司开办了意外伤害保险业务，保障范围也随业务的扩大而扩大。1915年，意外伤害

2、保险的保障范围已经涵盖了意外伤害造成的残疾，死亡，住院治疗以及看护等费用。,二 意外伤害保险的概念,(一)意外伤害保险的概念:投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在遭受意外伤害之日起的一定时间内死亡、残废，则保险人给被保险人或其受益人一定数量的保险金。(二)意外伤害应满足下列三个条件：非本意的。外来原因引起的突然的。,三.意外伤害保险的分类,(一)按承保危险不同划分，可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。（1）普通意外伤害保险承担的危险是在保险期限内发生的各种意外伤害.（2）特定意外伤害保险是指在特定时间、特定地点因特定原因发生意外

3、伤害为保险危险的意外伤害保险，,(二)按照实施方式划分，可分为自愿意外伤害保险和强制意外保险(三)按保险期限划分，可分为一年期、极短期和长期意外伤害保险(四)按是否具有储蓄特征，可分为非储蓄型意外伤害保险和储蓄型意外伤害保险。,四 意外伤害保险的特征,(一)死亡责任的不同(二)责任期限的规定(三)费率依据不同,五 意外伤害保险与人身意外伤害责任保险比较,(一)保险标的不同(二)被保险人和投保人不同。责任保险的被保险人:自然人，法人.(三)保费来源和保险金支付对象不同。法人作为责任保险的被保险人，保险费可列入成本。(四)转嫁的风险和保障对象不同。责任保险转嫁的是依附于人身风险之上的责任风险,(五

4、)保险赔付额度不同。责任保险限于补偿被保险人因第三者索赔而致的经济损失(六)补偿或给付依据不同。责任保险当被保险人给他人造成损害的行为违反了有关法律法规，依法应承担赔偿责任时，保险人才会履行赔偿责任,六 意外伤害保险的保险责任,(一)意外伤害保险的保险责任的内容 死亡和残疾(二)意外伤害保险的保险责任的构成 三个必要条件构成：1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；2、被保险人在保险责任期限内残废或死亡；3、被保险人所受意外伤害是死亡或者残废的直接原因或近因。三者缺一不可。,1.保险期限内被保险人遭受了意外伤害。两方面的要求：期限内被保险人残废或死亡，意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的

5、或推测的。被保险人意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，不构成保险责任。,2.在责任期限内被保险人残废或死亡:被保险人死亡或残废。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。包括生理死亡和宣告死亡。生理死亡是被医生证实的死亡；宣告死亡是按照法律程序推定的死亡。被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内 3.被保险人的残废和死亡直接原因或近因是意外伤害,(三)意外伤害保险责任的认定,近因原则“事故寄与度”原则案例：肺癌患者遭雷击案,“事故寄与度”原则,“事故寄与度”原则日本法医学家渡边富雄于1980年提出、1984年确立的，这一原则也

6、被称为“渡边方式”。最初用来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。,1994年，日本法医学教授若杉长英在“渡边方式”基础上，引入到医疗事故的损害赔偿中。若杉提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”：1、“外因直接导致”、2、“主要由外因导致”、3、“外因和既往疾患共同作用”、4、“外因为诱发因素”、5、“与外因无关”简洁清晰地确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。,七意外伤害保险的给付,（一）死亡保险金的给付（二）残废保险金的给付 残废保险金=保险金额X残废程度百分

7、比（三）保险金与保险金额,保险金与保险金额。一次伤害，多处致残。保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和的乘积计算残废保险金，但总和不超过100%。多次伤害。保险人对每次意外伤害造成的死亡或残废均按合同的规定给付保险金，但给付的保险金累计不超过保险金额为限。,案例1,被保险人小兵，男，14岁，1999年3月保险公司为其承保“学生平安险”一学期，计保险金额1500元，同年5月3日，小兵放学回家时，爬上一辆拖拉机（未经驾驶员许可）。后又有一群学生欲爬该车，驾驶员发现后开足马力，准备不让他人爬车，由于车速过快，驾驶员精力不集中，拖拉机在下坡拐弯处翻车，驾驶员和小兵当场死亡。,争议：1.

8、保险人死亡属于意外事故，在保险责任内，故全数给付保险金。2.被保险人的死亡是因为其违法爬车引起，其行为是国家法律规定和社会公共利益所禁止的，所以不赔。,案例2,2003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。刘某的妻子从公安局了解到，住在出租屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家，就去了她家。两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门声。情急之下，刘某就从窗口跳了下去。丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险

9、都是刘某单位购买的。,刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。两家保险公司认为，刘某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观上是故意的，因而不应当赔付。这是原因属于故意结果应属于意外，不属于保险公司理赔范围。,结果：两家保险公司与刘某的妻子几次协商不成，后者将两保险公司告上了法庭。她起诉要求法院判令两家保险公司付给意外伤害保险赔款，意外医疗保险赔款，及住院补贴金。经过审理，法院最后判决保险公司胜诉。,分析：对于刘某的死亡是否是意外有两种意见，一种意见认为，刘某的死属于意外。虽然他的行为违背了社会道德规范，但道德与意外是两个不同的

10、概念，保险公司应当赔付；另一种意见认为，刘某的死亡不属于意外，不符合保险条款意外伤害的定义，不应当赔付。,从法律意义上来讲，对于任何损害的发生，一般都有其原因、事故、结果三个阶段所谓的意外，可能出现三种情况：即(1)原因与事故的发生属于意外，而结果不是意外；(2)原因与事故的发生不属于意外，而结果属于意外；(3)原因与事故的发生属于意外，而结果也属于意外。,案例分析3,#,男,28岁,1999年3月24日投保十年期“简易人身保险”,保险金额4000元,次年一月17日,居住房屋突然失火,大火封住门和过道,被保险人#迫不得已从窗户跳出,结果双腿骨折伴随背锥中度摔伤,虽经治疗仍留下双腿残疾的后遗症.

11、争议:1.故意跳楼,不属于外来,不属于意外事故 2.形势所迫,在别无选择的情况下,迫不得已采取的求生行为,属于不可抗拒的情况下,案例分析4,1999年，单位为其投保了一年期的“团体意外伤害保险”，保险金额为5000元，同年12月3日，#在下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂，后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散致颅内，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，#有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。争议：1意外摔伤，伤口感染后，才导致的疾病扩散，直到死亡。其死亡后果直接与摔伤有关系，是意外死亡事故，故应赔偿。2.死亡与直接必然因果联系，是病死，所以不赔。,案例5,2006年6月，王

12、先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险，保费为168元，意外伤害事故保险金为10万元。2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入困境，只得靠政府、亲戚接济度日。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。泉州支公司到医院调查，发现王先生曾患过肾病。而王先生在投保单“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司按照合同条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支公司告上法庭。请问保险公司的拒赔理由是否成立？,案例6,常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻

13、性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。意外伤害保险中的意外应具备什么条件？本案中保险公司的拒赔理由是否成立？,案例7,某厂于2004年5月20日为赵某等53位职工投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为每人50000元，保险期限为一年。2004年12月7日，赵某在上班途中横穿马路时被公交车撞倒，于2004年1

14、2月9日死亡，共用去抢救费用8000元。事故责任在于公共汽车司机违章驾车。公交公司全额支付了赵某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共15000元。事后，赵某之子向保险公司索赔，保险公司经调查核实，认为赵某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本应付赵幼军保险金50000元，但因车祸的责任在于公交公司，既然公交公司已经赔偿23000元，那么保险公司只应赔偿保险金与公交公司赔偿数额的差额。保险公司决定只给付赵幼军保险金27000元，赵幼军不同意，遂向人民法院提起诉讼。问保险公司的赔付决定是否合理？为什么？如不合理应怎样赔偿？,案例8,诉外（被保险人）同（保险公司，被告）之间签订了死亡保险金

15、为万日元的意外伤害保险合同。保险期限为年。保费为万日元（一次性交费）。投保个月后，在某日中午驾车外出时，车从港湾的岸边坠入海中，溺水而死。的妻子（原告），遂向请求支付死亡保险金。以是自杀为由，拒绝支付的死亡保险金。为此，遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定确属自杀，驳回了的请求。不服地方法院的判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为由于认定自杀的根据不足，不能确定是否是自杀。因此改判败诉。判决向支付的死亡保险金。,案例9,某被保险人投保意外伤害保险，保额 800，000 元。在保险期限内的一次意外事故中造成一目永久完全失明（残废程度 50%）并两上肢永久完全丧失机能（残废程

16、度 100%）。保险人应如何给付保险金？,案例10,刘先生是上海一家贸易公司的业务员，每天奔波于城市各处拓展业务。由于经常在外面跑，看到报纸上经常报道的车祸、意外事故如此之多，他不免有些担心，便想为自己购买一些有关保险。刘先生曾投保了某保险公司的分期支取储蓄终身险并附加了意外险，于是，他再次投保了同一家保险公司的一份综合个人意外伤害保险。三个月不到，刘先生就遭遇了一次意外。一天他赶去见客户，由于时间紧，他走得有点急，在马路一个拐角处猛地撞到一户人家向外打开的铁窗边缘，右眼被撞伤。一开始他觉得撞伤的地方非常痛，但他依然继续赶路。过了一会儿，眼睛渐渐地没有先前那么痛了，刘先生便以为没事了，第二天就

17、没有去医院就诊。,2个月后的一天，刘先生惊讶地发现，自己的右眼戴上眼镜看不见任何东西了，无论用度数多少深的镜片也无济于事。过了一段时间，无可奈何的刘先生只好以右眼失明为由向单位申请进行残疾证明检查。一年之后，刘先生拿到了残疾证。刘先生认为，自己之所以右眼失明，主要是由那次意外碰撞引起的，便拿着有关单据，向保险公司提出寿险豁免保险费申请和意外伤害理赔申请。经调查之后，保险公司对刘先生右眼失明的过程及结论没有异议，批准了他的寿险豁免保险费申请，但刘先生以他失明原因完全由外伤单独且直接所致为由向保险公司提出的意外伤残索赔申请，保险公司认为难以认同他的说法，作出了拒赔的决定。问：保险公司的拒赔理由是否

18、成立？为什么？,案例11,某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。问：保险公司是否应承担赔偿责任？,案例12,两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额 2 万元，保险期限为 1 年。3 个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手

19、术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。保险公司这样处理究竟合理不合理？,案例13,2002年4月1日，夏某为丈夫汪某投保意外伤害险，保险金为30万元。保险费为300元。保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为夏某。2002年12月12日，汪某在散步时突然跌到，送医院抢救无效死亡。医院诊断为“脑溢血死亡”。事后，夏某向保险

20、公司提出给付30万元保险金的请求，理由是汪某意外跌到，导致脑溢血死亡。保险公司认为：汪某一直患严重的高血压，被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡，不属于保险范围，保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任。问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？,案例14,50 岁的陈先生于2001 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险,主险金额2 万元,附加险金额1 万元,保险期限自2001 年5 月19 日至2002 年5 月18 日。2002 年3 月1 日,被保险人骑摩托车时不慎摔倒,造成左髋关节脱位,股骨头粉碎性骨折,住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院,回家继续治疗并未间

21、断。出院一年后,医生确诊:“髋关节脱位,股骨头坏死”。,停止治疗后,被保险人在其家属的陪伴下来到保险公司,要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。此案是发生在保险期限内的保险事故,保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔,住院期限拖延于保险期限之外几个月,确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限,所以,围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给,给多少的问题,保险公司理赔人员产生了不同的意见。,案例15,某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？,