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1、儿科急症的处理原则,苏州九龙医院急诊科 周蓉,思考题:,对一个跌入河中的小孩,被人救起后,你该怎样实施现场抢救?,最初处置第一阶段ABCD 院前,A(airway)开放气道B(breathing)正压通气 C(circulation)胸外按压 D(defibrillation)除颤,小儿心肺复苏要点,患儿,女,50天,捂热综合征,06-02-28 02:30入院，见录象0186，,呼吸系统的急诊处理,重点观察病人的呼吸频率、节律、幅度、辅助呼吸运动的强弱、面色、神志、咳漱能力,两肺呼吸音强弱。以判断有无缺氧、呼吸困难、呼吸肌疲劳。,林圆圆，男，2月，重症肺炎,06-02-23入院,06-02-
2、26摄105581，,林圆圆,06-03-02转出PICU时摄,重症肺炎伴呼衰,因咳喘四天伴气急呼吸困难半天于06-02-23入院,查体:T37.6,R60,P180,W4.4kg,气促,呻呤,口吐白沫,吸气三凹征,唇周青紫,鼻煽,两肺干湿罗音,心律齐,无杂音,PaO256.8,SaO280%,RSV(+),胸片:肺炎伴肺气肿 治疗:吸氧,吸痰,鲁米那,西地兰十速尿,琥氢,令舒十可必特氧喷,优乐新十丽思青。治疗3天,病情无好转,加用氨茶碱静点,1.5mg/kg/h4h/2天,随时准备上呼吸机,3天后病情缓介,于06-03-02转出PICU,06-03-07出院。,小儿气管插管术,气管导管粗细的
3、选择,年龄 内径（cm）早产儿（体重）1000g 2.510002500g 3.0新生儿6月 3.03.56月1岁 3.54.01岁2岁 4.04.5 2岁以上（年龄/4）+4,导管位置是否正确的判断,插管后患儿发声消失。接简易呼吸器正压通气时，可见呼气时导管内有雾气出现，正压通气时,两侧胸廓起伏运动良好，正压通气时,听诊两侧呼吸音对称床边拍胸片，观察插管位置，插管顶端位置应在气管隆突上12cm（23胸椎水平）。呼气末CO2监测时若呼气时有波形出现，说明导管己在管内如左肺呼吸音明显减弱，则可能系插管位置过深，需酌情上提导管。,小儿气管导管插入深度,年龄 经口插管（cm）经鼻插管（cm）早产儿（
4、体重）1000g 7 810002000g 8 1020003000g 9 11足月儿 10 126个月 11 131岁 12 152岁以上：经口插管深度=年龄（岁）/2+12 经鼻插管时导管插入深度比经口插管增加 23cm,气管插管的监护,1.随时检查气管导管,防止脱管发生。因为小儿气管较短，导管在气管内留置相对更短，若导管固定不牢及易滑出，若进入食管，形成“内脱管”常不易被发现，危险性更大，导管脱出后若原发病仍很重，应重新插管。若病情已好转，可暂时按拔管处理，但需密切观察。2.确保气管导管通畅。导管堵塞原因：分泌物堵塞、导管扭曲打折、导管被咬等。处理：导管完全堵塞时应及时更换新管，加强吸入
5、气温、湿化及定时拍背吸痰，可防止分泌物堵塞导管。,气管异物,患儿 伍志敏 男 18月 福建人(105986)因“呛入花生米近二小时,心肺复苏后一小时”于 06-03-11 18:00入院。患儿于当日下午四点呛入带壳整粒花生,当时感哽噎,数分钟后即出现面色青紫,即急送附二院,途中患儿面色青紫,口鼻腔出血,送到医院时约16:30(横塘),呼吸心跳均仃止,急予CPR,17:10患儿出现窦性心率,但呼吸仍未出现,急由救护车转入我院。查体:昏迷,四肢紫绀发凉,右侧呼吸音明显减低,HR160180,SaO27080%,气管内吸出较多新鲜血性液体,血气:PH7.012,PaO2190,PaCO226.6HC
6、O36.9,BE-22.7,糖27.9（见录象0201）,急性喉炎喉梗阻病例,患儿,男,2岁,声嘶四天伴进行性气急半天入院,T41C,R46次/min,神志清楚，呼吸困难，口唇发绀,吸气三凹,两肺呼吸音低，未闻及罗音处理：气管插管,气囊加压呼吸,治疗中出现意识障碍，插管管径细,SaO280%,血压测不出,肺内水样分泌物往外喷一小时后血气pH6.94 PaCO2 130 PaO2 72胸片:两肺毛玻璃样改变诊断:急性喉炎,呼吸衰竭,休克肺,入院第二天摄,入院后五天,转出PICU时摄,小儿气管插管的指征,窒息或呼吸心跳骤停呼吸道梗阻:炎性水肿,分泌物、异物等。呼吸衰竭:低氧或二氧化碳潴留时自主呼吸
7、功能障碍呼吸保护反射(咳嗽、吞咽反射)迟钝或消失,小儿氧气疗法,头罩吸氧,氧喷药物吸入，见录象0192,氧气疗法的适应症,凡低氧血症者、组织缺氧者,均为氧疗的指征。在具体应用时,仅对缺氧明显者,有临床症状者给予氧疗。1.轻度缺氧:PaO26070mmHg,SaO2在8590%,一般不需要吸氧。2.中度缺氧:PaO2在4060mmHg,SaO2在7585%,应给予持续控制性吸氧。3.重度缺氧:PaO240mmHg,SaO275%,为给氧的绝对指标,必要时用呼吸机给氧。,呼吸系统的监护,1.用测氧仪监测吸入氧浓度:FiO21.0吸氧时间6h,0.6吸氧时间24h2.血气分析的监测:3.肺功能的监测
8、:包括:潮气量、每分通气量,肺顺应性,气道阻力,4.脉氧监测（即氧饱和度监测）:5.呼气末二氧化碳分压监测:,循环系统的急诊处理,重点欢察病人的面色、神志、呼吸、指趾颜色、皮肤色泽、肢端温度,重点监测脉搏、心率、血压、尿量、心电图、彩超,以迅速作出判断,及时采取相应的治疗措施。(录象),心源性休克病例,家长诉“孩子昏迷与哭闹交替半天”医生查体发现:昏迷、有呻吟声、气促、心音低、血压低、脉氧低、面色苍白,四肢未梢凉。入院后查心电图、胸片、彩超证实为心肌炎,左心衰竭,肺水肿,心血管系统的监护（1）,1.脉搏、心率增快:指超过该年龄正常值上限，要除外高热、哭闹、药物等因素。各年龄正常心率:新生儿11
9、0150;2岁左右:80125;4岁左右:75115;6岁左右:65105;8岁左右:60100。2.血压降低:是指收缩压比正常值低20mmHg。正常血压为:年龄2+80mmHg。脉压正常值30mmHg。血压降低提示休克己失代偿。,心血管系统的监护(2),3.尿量减少:休克早期即表现有少尿。少尿反映了肾脏低灌注,是临床最实用敏感的血容量监测指标。正常尿量为23ml/kg/h,如小于1ml/kg/h,即可评定为少尿。4.毛细血管再充盈时间延长:正常时按压指甲,松手后颜色于1秒钟内恢复。休克时再充盈时间3秒,休克治疗,1.改善机体供氧,纠正酸减平衡:2.容量复苏:快速扩容:20ml/kg,0.51
10、h输入,选用晶体液:5%SB,2:1液,低分子右旋糖苷,继续输液:10ml/kg/h(46h),一般需4060ml/kg,选用液体:晶体液:1/22/3张液。胶体液:鲜血,红细胞,白蛋白,血浆。3.血管活性药物:应用步骤:(1)计算药量:(2)药物输注:(3)观察药效:我科常用方法:液体复苏后,血压仍低,用多巴胺,血压仍不能维持者换用或加用肾上腺素,如考虑外周血管阻力低,则用阿托品或去甲肾上腺素。,神经系统急症处理,1.颅内压增高:2.癫痫持续状态:,癫痫持续状态,特点:惊厥持续发作或频繁发作。病因:高热,CNS,外伤,食物中毒,代谢异常,止惊剂用量不够。急诊处理:给氧,判断呼吸循环状态,用止
11、惊剂争取30分钟内控制惊厥。安定0.5mg/kg,可重复用,最大10mg,如持续发作,增用苯巴比妥钠20mg/kg一次静脉负荷量,如30分钟后仍持续发作,准备插管,加用丙戊酸钠15mg/kg静滴,60分钟如仍未控制,进ICU给麻醉药。,颅内压增高,:诊断要点:持续头痛、呕吐、视力改变、凝视、意识状态改变。婴儿有前囟大而隆起、颅缝裂开、不进食、嗜睡。脑疝者有生命体征改变。急诊处理:抬高床头30o,用甘露醇和速尿减轻颅内压,过度换气以保持CO2分压在2535mmHg,急诊头部CT,镇静,治疗发热。,过敏反应性急症,特点:病前用过某种药物,过敏反应发生突然,来势凶猛。皮疹,皮肤痒,恶心、呕吐、腹痛,
12、胸闷,窒息,面色苍白,血压下降。甚至死亡。1.药物过敏反应处理:皮下或静脉肾上腺素0.01mg/kg,吸氧抗过敏药:非那根1mg/kg(im)或（iv）激素:甲强2mg/kg(iv)或琥氢510mg/kg(iv)2.低血压:垂头平卧快速静脉用生理盐水20ml/kg,静脉肾上腺素0.01mg/kg,准备持续输多巴胺或肾上腺素。,小儿急性中毒(1),概念：大量毒物短时间内经消化道、呼吸道、皮肤、黏膜等途径进入人体，致使机体受损发生功能障碍称为急性中毒。诊断要点:对诊断不明的、突然出现的腹痛、呕吐、惊厥,昏迷病人应怀疑中毒可能。在未能确定是否为何种毒物中毒时,应尽可能保留其血、尿、便或呕吐物标本。必
13、要时送实验室鉴定。,灭鼠药中毒一例,因进食混有灭鼠毒饵的方便面后,约15min后突然倒地抽搐,随后反复多次的频繁抽搐,神志不清,反复多次用安定、鲁米那后,抽搐仍无法控制,惊厥持续8小时后,出现超高热,体温高达41C,呼吸不规则,立刻给予气管插管,同时用安定20mg,鲁米那100mg,肌松剂司可林15mg,止惊,然后将病人带回我院PICU,立刻送血样标本检测,证实血样中含有毒鼠强成分。于进食毒物后24小时开始进行血液灌流。一次灌流成功,病人痊愈出院。,小儿急性中毒(2),急救原则:1.保持气道通畅、维持呼吸、循环功能稳定,并作好心肺复苏准备。2.清除毒物,阻止毒物吸收。脱衣服、洗皮肤,吸新鲜空气
14、。催吐、洗胃、导泻、洗肠。还可口服活性碳、牛奶豆浆来阻止毒物吸收。3.促使己吸收的毒物排泄。利尿排毒:静脉输液,利尿剂。血液净化清除毒物。4.特效解毒药的应用。亚硝酸盐中毒用美兰,有机磷中毒用阿托品和氯磷定、解磷定。,有机磷中毒（摘要）,患儿 夏佳明 男 12岁 小学生 105765 浒关益民村4组 父亲夏福康 因“自服甲胺磷5小时,心肺复苏4小时”于06-03-06 12:00入院。今晨7:15与其母争吵后,自服原液农药少量,8:30由110急送浒关医院时,昏迷,呼吸仃止,面色青紫,大A搏动消失,闻及浓蒜臭味,予CPR,气管插管,电击心脏后恢复心跳,洗胃,温水擦洗皮肤,胆碱酯酶848u/l,阿托品2mg/5分6次,3mg/5分10次,达阿托品化,氯解磷定0.25静推,0.5静滴,洛赛克一支防出血,安定,甘露醇,患儿四肢不仃抽搐,抽泣样呼吸。急转送至我院。（见录象0200，0202，0204）,Questions?,Thank you,
