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1、儿科急诊处理和基础生命支持,凉州医院儿童急救中心 李玉莲,小儿发热,发热定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,小儿发热,发热的原因与分类：感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等。非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收，抗原抗体反应，内分泌代谢障碍，皮肤散热减少，体温调节中枢功能失常。,小儿发热,发热的分度（以腋温）低热：37.3-38中等度热：38.1-39高热：39.1-41超高热：41,小儿发热,处理：低热一般予以物理降温，冷敷、热水浴，酒精擦浴等。但小婴儿，尤其是新生儿不能用酒精擦浴，新生儿发热一般给
2、予打包散热，头枕冰袋等物理降温即可，很少用药物降温。中等度以上发热才给药物降温，小儿首选对乙酰氨基酚（扑热息痛）1015mg/kg.次（商品名泰若林，退热栓也属于对乙酰氨基酚），稍大一些的也可给布洛芬（商品名美林）510mg/kg.次，每日最多用4次，2次用药间隔不能少于2小时。还可用安乃近,安痛定等.,小儿惊厥,惊厥，也称抽风，中医称为惊风，是最常见的一类不随意运动，表现为全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。惊厥是儿科常见而重要的急症，重者发生窒息，甚至死亡或导致后遗症。它是一种症状而不是一独立疾病，多见于56岁以下小儿，尤其是6个月2岁小儿，一般人群中惊厥的发病率约510，
3、而小儿的发病率约高10倍，为510。,小儿惊厥,病因1、感染性：颅内感染，颅外感染（痢疾，高热惊厥等）2、非感染性：颅内疾病（产伤，颅内出血、颅内肿瘤、中枢神经系统畸形等），颅外疾病（代谢性：低血糖、低钙、低镁、B1或B6缺乏症、遗传代谢缺陷如苯丙酮酸尿症、糖原代谢病、半乳糖血症等；中毒性：药物、有毒动、植物、农药、鼠药等；心源性：先心病、严重心率失常等疾病引起阿斯综合症；肾源性：肾炎等并发高血压脑病或尿毒症）。,小儿惊厥,临床表现：1、典型发作：意识丧失，全身强直阵挛性抽搐、呼吸暂停、青紫，发作持续110min不等，可伴有二便失禁。2、新生儿惊厥：微小发作，阵挛性发作，强直性发作，肌阵挛性发
4、作。3、婴幼儿惊厥：多见肢体阵挛性惊厥，少见开始的强直性发作，如高热惊厥。,小儿惊厥,处理：(一)一般治疗 1.保持安静,禁止一切不必要的刺激.2.保持呼吸道通畅，及时吸去咽喉部分泌物;头侧向一侧,以免将呕吐物、分泌物等吸入引起窒息或吸入性肺炎。3.有条件者供氧；,小儿惊厥,（二）制止惊厥1.首选地西泮（安定）0.30.5mg/kg.次（最大剂量10mg），灌肠或静推（1-2mg/分钟），5分钟起效，但作用短暂，必要时15分钟后重复，肌注效果不好，最好不用。2.苯巴比妥（鲁米那）35mg/kg.次，肌注和静推。新生儿惊厥首选，首次可给15-20mg/kg，维持量3-5 mg/kg.日；3.其他
5、药物,水合氯醛、硝基安定等。（三）对症治疗，降温、降颅压等（四）病因治疗。,小儿急性中毒的处理,中毒的途径：1、经消化道：常见有食物中毒，药物误服，灭鼠或杀虫剂中毒，有毒动植物中毒等；2、皮肤接触性中毒：常见有穿着有农药污染的衣服，蜂刺、虫咬、动物咬伤等；3、呼吸道吸入中毒：常见有一氧化碳、有机磷吸入中毒等；4、注入吸收中毒：多为误注药物。,小儿急性中毒的处理,1、现场急救：使患儿稳定，呼吸道保持通畅，呼吸有效及循环良好，有条件应监测血氧饱和度，心率和心电图，建立静脉输液通路；2、毒物清除：排除尚未吸收的毒物：（1）催吐：适用于年龄较大，神志清醒和合作的患儿（6个月不能催吐）；（2）洗胃，一般
6、在服毒物后4-6内小时，以下情况可不限制洗胃时间：毒物多，胃排空延迟的毒物（如有机磷）毒物吸收后从胃内分泌（如鸦片类、有机磷）带肠溶衣的毒物,小儿急性中毒的处理,（3）导泻：硫酸镁0.25g/kg,加水50-250ml口服；（4）全肠灌洗：中毒时间已4小时以上，毒素可能已存于小肠及大肠，洗肠能较快起作用。对巴比妥、吗啡类中毒抑制肠蠕动时，及重金属中毒，由肠道排出毒物者洗胃尤为必要。（5）皮肤粘膜的毒物清除：（6）对于吸入中毒者：在将患儿移离现场，放置在通风良好，空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，吸氧。（7）止血带的应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管
7、弥散，止血带应1030分钟放松一次。,小儿急性中毒的处理,促进己吸收毒物的排除：利尿：速尿或甘露醇，碱化或酸化尿液；血液净化方法：透析疗法，血液灌洗法，换血疗法，血浆置换；高压氧的应用。4、特异性解毒剂的应用：5、其它对症治疗：止惊，维持循环、呼吸等。,呼吸衰竭和休克的识别,呼吸衰竭婴儿和儿童心跳呼吸停止很少是突发事件，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。呼吸衰竭（呼衰）的临床特点是没有足够的通气或氧合。它可以由肺部疾病、气道疾病、气道阻塞或缺乏足够的呼吸动作（如呼吸暂停或呼吸浅表）等原因引起。,呼吸衰竭,传统呼衰的定义强调动脉血气分析，包括低氧血症（O260mmHg），酸中毒（p
8、7.4）和明显的肺内分流。但往往血气分析不易获得，而且要综合考虑病人临床表现和病人的基础状况，一般可从以下几个方面判断此患儿是否存在呼衰：,呼吸衰竭,呼吸频率：增加呼吸频率（气促）通常是婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其它呼吸困难时，只是企图通过增加分钟通气量来维持正常的p值，O2和CO2。,呼吸衰竭,各年龄正常呼吸频率年龄呼吸频率（次/分）婴儿（1岁）3060幼儿（13岁）2440学龄前（45岁）2234学龄期儿童（612岁）1830青少年（1318岁）1214,呼吸衰竭,但危重婴儿或儿童出现慢而不规则的呼吸是临终表现可能原因包括体温过低，呼吸肌麻痹，呼吸肌疲劳和中枢神经系统抑制。呼吸肌疲
9、劳是呼吸频率减慢的常见原因。婴儿呼吸频率达每80分钟次，最终将引起呼吸肌疲劳。因此当危重患儿呼吸频率或呼吸节律不规则时，表明病情恶化而并非临床症状改善。,呼吸衰竭,呼吸作功：呼吸作功增加常常产生：鼻扇、吸气三凹（肋间、肋弓下和胸骨上窝）、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长。,呼吸衰竭,通气：潮气量和有效通气量是通过观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音来评估的，看胸廓膨胀增强或减弱、听呼吸音增强或减弱,呼吸衰竭,皮肤颜色和温度：低氧血症或灌注很差时，患儿躯干和四肢皮肤苍白或灰暗，可以出现花纹，手足变凉等。在评估患儿肤色，皮温时要考虑环境温度,呼吸衰竭,总结：呼吸功能的评估应包括：1、呼吸频率；2、呼吸
10、作功；3、通气量；4、皮肤粘膜颜色。,休克的评估,休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，此时，机体不能输送足够的代谢营养物质和除去代谢产物，导致无氧代谢，乳酸堆积，细胞受损，然后发生心血管衰竭，多脏器功能不全，随后很快死亡。,休克,休克的分类：根据病因分类：低血容量性休克 分布异常性休克（如败血症或过敏）心源性休克。根据对血压的影响分类：代偿性休克，失代偿性休克。根据休克的程度分类：冷休克 暧休克，扩容难以纠正性/多巴胺抵抗休克，儿茶酚胺抵抗性休克，难治性休克。,休克,心输出量（心率心搏量），即每分钟心脏射出的血容量。心搏量是每次心脏收缩时心室射出的血容量。动
11、脉血压与心输出量和阻力（体循环阻力）成正比。器官的灌注取决于心输出量和灌注压。在影响心输出量或受心输出量影响的因素中，只有心率和血压容易测得。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏的质量和评估组织灌注情况来间断判断。,休克,心率窦性心动过速是对各种应急状况的常见反应（如焦虑、疼痛、发热、缺氧等）新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响较每搏量大，因此在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。正常儿童心率年龄范围出生3月100200次/分3月2岁 85190次/分2岁10岁60140次/分,休克,但新生儿对低氧血症的反应往往表现为心动过缓，而年长儿最初的反应是心动过速，当心动过速不能维持足够组织氧合时，
12、便出现组织缺氧，酸中毒，继尔心动过缓，故当发生心动过缓时，通常是非常危重的状况，表明即将心跳呼吸停止。,休克,血压血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力。当心输出量降低，如果出现代偿性血管收缩时，血压可维持在正常范围，心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。,休克,低血压是晚期和失代偿的体征，因此，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，因为低血压标志着失代偿，即将发生心跳呼吸停止。低于各年龄收缩压的第5百分位视为低血压。不同年龄低血压值（收缩压第5百分位）年龄收缩压（mmHg）足月儿（1028天）10岁）90,休克,体循环灌注（1）脉搏评估：中央
13、动脉搏动和外周动脉搏动强弱有差异时，可以是心输出量降低的早期体征。脉搏与脉压差有关，当心输出量降低脉压变窄，使脉搏就得纤细，最终不能感觉到，但早期败血症休克时，脉压增宽，是洪脉，中央脉搏搏动消失是临终体征，应该当作心脏停跳治疗。（2）皮肤：温暖或变凉，毛细血管充盈时间（正常2秒），皮肤颜色青紫，发花，苍白。（3）脑：清醒；对声音反应；对疼痛反应；无反应。（4）肾：正常小儿平均尿量是12ml/kg.hr，无肾脏疾病患儿每小时尿量1ml/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。,儿科基础生命支持,婴儿和儿童的心肺复苏（）和生命支持需要全社会的共同努力，它涉及：创伤性教育儿科基础生命支持（）易于启动且专
14、为儿童服务的急诊服务系统（）儿科高级生命支持（）儿科复苏后监护今天只讲儿科基础生命,心肺复苏法则,气道儿童低氧血症和呼吸停止可引起心跳停止，与病情急剧恶化有关。因此，建立和维持气道开放，给予足够通气支持是基础生命支持最重要的组成部分。评估气道：气道是否通畅，是否有呼吸。2、开放气道：压额抬颏法：压额；下颏向前，向上方抬起；不要关闭口腔或推挤下颏软组织；异物或呕吐物，立刻予以清推下颌（伸展下颌）法：怀疑有颈部或颈椎伤的病人时用。,时用。,时用。,开放气道,心肺复苏法则,呼吸呼吸评估：看胸腹部起伏；听有无呼气声；感口中呼出的气流。以上510秒钟内完成，确定患儿是否有自主呼吸。如果患儿有自主呼吸，但
15、呼吸困难，应及时转医院。,心肺复苏法则,呼吸急救如果患儿无自主呼吸，经上述方法气道开放后，要立即进行人工呼吸。1岁，救护者的口应覆盖口鼻形成封闭再进行送气（吹气）；18岁，救护者的口覆盖患儿的口，并用食指及拇指捏紧患儿鼻孔，同时将其维持头后仰体位；给予患儿2次慢吹气（每次送气时间12秒），在第一次吹气后暂停一会儿，待胸廓、肺的弹性回缩自行完成呼气动作之后，再给第2次吹气，如果患儿恢复了有效自主呼吸，将患儿放置可恢复体位，并通知,人工呼吸,心肺复苏法则,恢复体位的放置：1、同时移动患儿的头、肩与躯干；2、使患儿侧卧；3、腹部接触地面，呈弯曲状，将膝部移向前方以固定；4、若怀疑患儿存在创伤，不能以
16、任何方式移动患儿；5、如果需进行心脏复苏，则不能使患儿处于此种体位。,心肺复苏法则,循环1、循环评估：检查脉搏，10秒钟内完成，心前区搏动不等于脉搏！婴儿脉搏检查法：肱动脉或股动脉处。儿童脉搏检查法：颈动脉处。,心肺复苏法则,如果有脉搏而无自主呼吸：只进行人工呼吸，给予1220次/每分钟的呼吸频率（每23秒1次），直到婴儿或儿童恢复自主呼吸；在给予大约20次人工呼吸后，通知。,心肺复苏法则,如果未触到脉搏或心率小于60次/分，且有体循环灌注不足表现时：开始胸外按压：胸外按压与通气比（单人施救30：2，双人施救15：2）在进行大约5个循环（胸外按压30次后人工通气2次为1个循环，5个循环约2分钟
17、）的胸外按压与通气后，通知。,心肺复苏法则,胸外按压：要达到最佳的按压效果，小儿应仰卧于硬平面上，且头部不高于身体的其余部位。,心肺复苏法则,婴儿胸外按压法：一手在婴儿背部固定其头部；另一手按压婴儿胸部。按压位置在双乳头连线正下方之胸骨上，（避免按压剑突，以免伤及肝、胃、脾）；用23个手指进行按压，使胸骨下陷深度达胸廓前后径的1/31/2。按压频率100次/分，每次按压末放松按压，但不要移动手指位置，按压与放松时间相等。双人实施心肺复苏时，可用双手环抱法。,双手指按压法,双手环抱法,心肺复苏法则,儿童胸外按压方法：1岁，基本与成人相同。用一手维持小儿头部位置，以固定头部，有利于人工通气；按压部
18、位为患儿两乳头连线中点的胸骨上；将另一手的手掌根部放于上述位置，手指抬起时关节伸直，利用肩背的力量用掌根进行按压，并注意避免按压剑突。为加强按压力度，必要时将两手的掌根重叠放置于胸骨上进行按压。按压频率不论年龄均为100次/分，深度为胸廓前后径的1/31/2。,单手按压法,双手按压法,心肺复苏法则,胸外按压与人工呼吸要协调胸外按压与人工呼吸常同时进行，单人施救30：2，双人施救15：2。按压有效的可靠标志是能触及大动脉搏动；进行约2分钟的心肺复苏后（5个循环）通知。患儿恢复呼吸，置于恢复体位。,的启动,如果只有一个救护者，在进行急救支持的2分钟左右开始启动。若患儿无头、颈部损伤，已恢复自主呼吸
19、，救护者在离开患者去通知之前，应将意识不清的患儿放置于恢复体位。如果是小婴儿且无创伤，救护者在心肺复苏后，可以抱着小儿（小心的支撑其头及颈部）去打电话通知。若救护者无法通知，应该继续直到有人帮助或救护者无力再继续进行为止。,的启动,救护者通知时，应提供如下信息：1、急救地点，包括地址和街名或乡村，标志物；2、救护者打电话处的电话号码。3、发生事件，如：自发意外损伤，溺水；4、患者数量；5、患者状况；6、急救方式。,异物阻塞气道,若小儿突然发生呼吸窘迫伴咳嗽，张口呼吸，吸气性哮喘（高音调，噪音）或呼气性喘息等征象时，就应怀疑有异物吸入阻塞气道。,异物阻塞气道,背部扣击胸部按压法：适用于1岁的婴儿
20、,去除异物法,异物阻塞气道,Heimlich手法：适用于解除意识清楚小儿异物所致完全性气道梗阻。,去除异物法,儿童：Heimlich手法腹部推挤法（意识不清楚者）,异物阻塞气道,不应盲目的用手指清除小儿吸入的异物，因为这样可能将异物推入气管，引起进一步阻塞。用手法解除异物气管梗阻后，若看见异物应将其去除。如果患儿没有自主呼吸，尝试进行气道开放与人工呼吸。若人工呼吸时胸廓不抬起，要重新移动头部位置，使气道开放，再尝试人工呼吸，若人工呼吸还不成功，应该重复上述手法，以解除异物梗阻。,异物阻塞气道,气道阻塞的症状和体征也可能因为感染引起的会厌炎，喉气管支气管炎。如果小儿有发热，特别是有咽部充血症状、
21、声嘶、流涎、嗜睡和乏力，应怀疑是感染引志的气道阻塞。感染引起气道阻塞的患儿应立即送急救中心，不要将时间浪费在无益的操作上，尝试解除此类气道阻塞可能是危险的。,新生儿复苏,一、体温。尽量减少新生儿热量丢失。1、擦干患儿体表的羊水；2、将患儿置在预热的暖床或加热灯下；3、将接触新生儿的湿物品移开。,新生儿复苏,二、气道的位置应将新生儿置于仰卧或侧卧位，颈部保持自然的位置（颈部轻微伸展）三、气道吸引先口腔后鼻腔。,新生儿复苏,四、刺激大部分新生（在轻微刺激下如：擦干、保暖、吸引）即开始有效的呼吸；2种安全的触觉刺激为拍打或弹击足底以及摩擦新生儿背部，避免强烈或粗暴的刺激。3、如果经短暂的（510秒）
22、刺激仍未建立有效的自主呼吸，需要作正压通气。,新生儿复苏,五、评估1、呼吸状况2、心率3、肤色,新生儿复苏,六、pgar评分体征0分分 2分心跳数/分0100呼吸无呼吸浅表不规则呼吸哭声响肌张力松驰四肢曲屈 四肢活动好刺激反应无反应有些动作 咳嗽打喷嚏（导管插鼻）皮肤颜色紫或红躯干红四肢紫全身红,新生儿复苏,七、氧气新生儿复苏中仍建议给了100的氧气吸入理想的情况应将氧气湿化和温化，可以是头罩或面罩。,新生儿复苏,八、通气进行正压通气的指征包括：1、呼吸暂停或喘息样呼吸；2、心率100次/分3、尽管给予100氧气吸入，仍有持续中心性青紫。选择合适的面罩，使面罩紧密封闭婴儿的脸部，并给予适当的压
23、力（一般3040mm2即可）,新生儿复苏,八、通气进行正压通气的指征包括：1、呼吸暂停或喘息样呼吸；2、心率100次/分3、尽管给予100氧气吸入，仍有持续中心性青紫。选择合适的面罩，使面罩紧密封闭婴儿的脸部，并给予适当的压力（一般3040mm2即可）,新生儿复苏,若给予100的氧气，有效胸外按压，心率仍停留在60次/分，必须应用药物。,新生儿复苏,1、用药途径首选脐静脉：脐静脉为一根薄壁的血管，相反，脐动脉有两根，壁厚，常常是收缩状态。静脉管腔比动脉管腔大，因此当脐带被割断后继续出血的常常是脐静脉；其他血管通路；骨内穿刺：气管内给药。但经气道内给药须用0.51.0ml生理盐水稀释和冲洗，然后
24、作几次正压通气，这样药物最后才能进入远端支气管树。不能采用心内注射给药。,新生儿复苏,药物肾上腺素：指征心跳停止或者尽管给予100氧气的有效通气和胸外按压30秒后，自主心率仍60次/分。剂量静脉内：0.010.03mg/kg(1:1000 0.1-0.3ml/kg)；气管内：0.10.3mg/kg(1:1000 0.3-1ml/kg)。扩容的指征：母亲或新生儿有急性出血迹象，吸氧后仍持续苍白；心率正常而脉搏微弱；复苏以及有效通气的效果差。,新生儿复苏,扩容的药物：（1）RH阴性型或与母亲无交叉反应的血10ml/kg；（2）生理盐水或乳酸林格氏液10ml/kg。当需要时半小时后可重复一次。3、盐
25、酸纳洛酮：指征用于拮抗母亲分娩前4小时内注射麻醉剂诱发的新生儿呼吸抑制；剂量0.4mg/ml浓度的，0.25ml/kg.次，必要时每23分钟重复一次。,新生儿复苏,4、其它药物：无证据表明，在新生儿复苏中应用阿托品，钙剂，或碳酸氢钠是有益的。不能在复苏早期应用，但是当其他治疗无效，复苏过程较长时使用碳酸氢钠可能是有益的。,新生儿复苏,4、其它药物：无证据表明，在新生儿复苏中应用阿托品，钙剂，或碳酸氢钠是有益的。不能在复苏早期应用，但是当其他治疗无效，复苏过程较长时使用碳酸氢钠可能是有益的。,我们存在的问题,不会处理儿科常见急诊不会识别呼吸衰竭和休克不会进行正确的CPR不会取异物转运不规范,谢谢,
