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1、,妇儿中心,儿童腹泻病规范化诊治,31 Oct,2013,广州妇女儿童医疗中心,妇儿中心纲要,1234,儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结,妇儿中心,腹泻是我国的常见病，发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:,我国每年有8.36亿人次患腹泻腹泻病年发病率约为0.7次人,5岁以下儿童占3亿人次年发病率平均为1.9次/人,妇儿中心,全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,2012年5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿,童健康流行病学专家组发布了题为全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于柳叶刀,（Lancet）杂志,
2、在159月龄儿童中，腹泻死因占10%，居,于第二位,http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2012;379:215161Published Online May 11,2012,妇儿中心腹泻病诊治方案和指南的发展,1978年,1991年,1993年,2005年,2008年,2009年,2013年,妇儿中心,腹泻病治疗两项进展,ORSIII将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245 mOsm/L,低渗型口服补液盐,补锌,有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻,WHO
3、/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,妇儿中心现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗普遍现状1、禁食2、过多依赖“止泻”药3、过度使用静脉补液4、抗生素使用不合理等现象,妇儿中心,目录,儿童腹泻病诊治现状和目标,腹泻病的诊断,腹泻病的治疗,目前腹泻治的评估,妇儿中心,腹泻病的定义,腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是,我国婴幼儿常见的疾病之一。,6个月5岁发病率高，1岁者约占50%,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因,之一,妇儿中心,病因分类,妇儿中心,感染性腹泻病原学分析,-2010年全国5岁以下儿童,20
4、10年，全国5岁以下儿童其他,感染性腹泻共399897例，报告实验室诊断病例48200例,占报告病例总数的6.46,其中，病毒性腹泻占93.0,细,菌性腹泻占7.0,除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒,以外的腹泻,周浩，张静.2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）,妇儿中心最常见的肠道病原体的年龄相关模式,5岁弯曲杆菌沙门氏菌轮状病毒,1岁轮状病毒诺如病毒腺病毒沙门氏菌,1-4岁轮状病毒诺如病毒腺病毒沙门氏菌,弯曲杆菌耶尔森菌Guarino A,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2008 May;46 Suppl 2:S81-122.,妇儿中心,
5、临床表现,症状：腹泻，呕吐，发热,体征：脱水,电解质酸碱平衡紊乱,其他脏器的损害,妇儿中心,临床诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,妇儿中心病程分类,急,性：2周,迁延性：2周2个月,慢,性：2个月,妇儿中心,脱水程度的评估,妇儿中心,目录,儿童腹泻病诊治现状和目标,腹泻病的诊断,腹泻病的治疗,总结,妇儿中心,腹泻病的治疗,脱水的预防与治疗继续喂养补锌治疗,合理使用抗生素其他治疗方法,腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心,腹泻开始即用口服补液盐,妇儿中心,低渗口服补液盐,低渗口服补液盐：是WHO2002年推出的配方
6、，指钠浓度为75mmol/l,葡萄糖浓度为75mmol/l，渗透压为245mOsm/L的口服补液盐。2006年3月推荐全球各个国家生产及使用。,口服补液盐III：是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业有限公司生产，规格为5.125g/袋，渗透压为245mOsm/L。,低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐III。,妇儿中心,被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐I、II为等渗,在多种改良ORS的尝试中，研究发现，影响肠道
7、吸收水、无机盐的因素中，渗透压是最重要的因素,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好.,等渗液,低渗液,妇儿中心低渗ORS的优势溶液渗透压（mmol/L）高渗液,311mmol/L传统ORS,245mmol/L新一代ORS,口服补液盐III为低渗液，不仅避免传统ORS液导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收,由于含钠浓度较液，易导致肠道的高渗 高，有发生高钠性脱水，不利于水和无 血症的危险机盐在肠道的再吸收，延长腹泻病程。,含钠浓度较低，液体渗透压低于血浆渗透压，减少高钠血症的发生几率,能纠正腹泻所致的轻中度脱水，减少呕吐次数，减少排便量、腹泻次数和腹泻持续时间，缩短腹
8、泻病程。,妇儿中心标准ORS与低渗ORS,ORS,ORS,低渗ORS,氯化钠,3.5g,3.5g,2.6g,成分电解质浓度,枸橼酸钠碳酸氢钠氯化钾无水葡萄糖钠钾氯枸橼酸盐,-2.5g1.5g20g902080-,2.9g-1.5g20g90208010,2.9g-1.5g13.5g75206510,碳酸氢盐,10,葡萄糖总渗透压张力,111311mosm/l2/3张,111311mosm/l2/3张,70245mosm/l1/2张,减少33%,妇儿中心低渗口服补液盐治疗腹泻的优越性减少静脉补液率约33%减少呕吐次数约30%减少粪便量约20%减少20%,减少30%,口服补液盐III,IVF静脉给
9、药,妇儿中心低渗口服补液盐与静脉补液比较治疗轻中度脱水，口服低渗ORS与IVF同样有效采用口服低渗ORS开始腹泻病治疗，更为迅速,对轻、中度脱水患儿来说，是一个更合适的治疗选择。,参考文献:1.Spandorfer PR,Alessandrini EA,Joffe MD,et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.,妇儿中心,5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,
10、结论：腹泻病的治疗以口服补液盐为主，从治疗结果上看，应用口服补液盐临床总有效率高，治疗效果好，值得在临床中广泛应用。,谭常青，赖州.5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析.中国药房2012 年第23 卷第26 期,妇儿中心,WHO与UNICEF要求使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐,世界卫生组织和联合国儿童基金会建议：,各国生产和使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐,-世界卫生组织（WHO）2006年3月23日,h,妇儿中心,WHO的新目标,WHO/UNICEF（2013年4月12日）,“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,“让90%以上的腹泻儿童用上低渗型口服补液盐”,h/
11、,妇儿中心,预防脱水,在每次稀便后补充一定量的低渗ORS，直到腹泻停止6个月者，50 ml；,10岁以上的患儿能喝多少给多少,用量建议:,6个月-2岁者，100 ml；2-10岁者，150 ml；,患儿腹泻一开始，就需要及时使用低渗型口服补液盐预防脱水,母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予低渗ORS或其他清洁用水,人工喂养儿：选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁用,水,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心,轻至中度脱水,及时应用低渗型口服补液盐纠正脱水,用量(ml
12、)=体重(kg)X(50-75ml)，4 h内服完；,密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用低渗型口服,补液盐,以下情况提示口服补液可能失败：,持续、频繁、大量腹泻10-20 ml(kgh)，,。,4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,口服补液盐溶液服用量不足，,频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,轻至中度脱水,妇儿中心,重度脱水,静脉补液,等张含钠液 20ml/kg,30-60min,等渗性脱水(3:2;1）低渗性脱水(4:3:2)高渗性脱水(6:2:1),鼻饲补液,OR
13、S 20ml/kg/h,总量不超过120ml/kg,妇儿中心,继续喂养调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养,小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳,大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面,条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁,鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次(少食多餐）,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对,疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,妇儿中心,继续喂养营养治疗,糖源性腹泻：,以乳糖不耐受最多见,治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶,或豆基蛋白配方奶,过敏
14、性腹泻：,以牛奶过敏较常见,避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制,已经耐受的食物。,婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,要素饮食：,适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者,静脉营养：,用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心补锌治疗 腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用,补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心
15、,补锌治疗,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg,元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌,140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心,合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测,急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性,细菌感染，常规不使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心合理使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需用抗生素,根据当地药敏情况经验性地选
16、用用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因（多关注过敏因素），调整用药用药的第3天须进行随访应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养,和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心其它治疗方法,肠粘膜保护剂：如蒙脱石散微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等补充维生素A抗分泌药物：用于分泌性腹泻中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推,拿等方法儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心WHO及WGO对相关药物等使用评估WGO：世界胃肠病
17、学组织,WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册,2005年,妇儿中心,腹泻病的家庭治疗四原则,适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿,1.口服足够的液体预防脱水,2.补锌,3.继续喂养,4.病情未好转须及时送医院,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心小儿配方奶的选择与应用,乳糖不耐受：,安婴乐、AL110、爱心美、爱儿素,贝,食物蛋白过敏：纽康特 蔼儿舒 纽太特儿肽 雀巢超级能恩,慢性腹泻病：,半要素/要素饮食,早产儿：,雀巢特别能恩,胰腺炎空肠置管后：小安素 小百肽,妇儿中心小儿配方奶的选择与应用,安婴乐、AL110：爱心美、爱儿素：,无乳糖，
18、无蔗糖豆奶粉，无乳糖，含蔗,糖纽太特、贝儿肽、蔼儿舒：深度水解蛋白（短肽），无乳糖，无蔗糖,含蔗糖纯游离氨基酸奶粉，无乳糖，无,小百肽：纽康特：蔗糖,妇儿中心预防,注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母乳喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素轮状病毒疫苗有效,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,妇儿中心WHO推广使用低渗口服补液盐治疗急性腹泻“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册,2005年,妇儿中心,目录,3腹泻病的治疗原则,儿童腹泻病诊治现状和目标,腹泻病的治疗,腹泻病的诊断,总2结,妇儿中心,总结,目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需,建立规范化的治疗方案,预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节,，腹泻开始即用口服补液盐,低渗口服补液盐可调节肠道水、电解质代谢平衡,，快速补液、安全止泻,WHO建议用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐，,在国内即指用口服补液盐III替代口服补液盐I、II,妇儿中心,
