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1、病例讨论,临床资料,患者：女性 47岁 住院号：708011主诉：左下肢活动不利3月余，近1周加重现病史：患者于入院前3个月，无明显诱因，于行走时自觉踩棉花感，以左下肢为著，未予重视，后出现步态不稳，左侧跛行，为求治疗入当地医院，头MRI示右侧半卵圆中心稍长T1稍长T2信号，边界清楚，与侧脑室垂直。为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来，二便可，睡眠可，体重无著变,临床资料,既往史：胆囊切除术5年个人史：生于原籍，久居本地，无吸烟饮酒史婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健家族史：否认家族遗传病史,临床资料,体格检查T 36.6 P 58次/分，R 18次/分 Bp114/70mmHg四肢肌力级，左
2、侧跟膝试验、左侧指鼻试验欠稳准，Romberg征（+）实验室检查：（-）,影像学及病理检查流程,2012-7-27外院CT平扫及MRI平扫检查2012-7-30本院MRI增强检查2012-8-6本院PET/CT检查2012-8-11外院MRS检查2012-8-14本院MRI增强检查2012-8-16立体定向活检术及术后病理检查,外院颅脑CT平扫(2012-7-27),外院颅脑MRI平扫(2012-7-27),T1WI,T2WI,外院颅脑MRI平扫(2012-7-27),外院颅脑MRI平扫(2012-7-27),T2FLAIR,本院颅脑MRI增强检查(2012-7-30),T1+C,本院颅脑MR
3、I增强检查(2012-7-30),T1+C,本院颅脑MRI增强检查(2012-7-30),DWI,本院PET/CT检查(2012-8-6),本院PET/CT检查(2012-8-6),外院MRS(2012-8-11),外院MRS(2012-8-11),本院颅脑MRI增强检查(2012-8-14),T2WI,本院颅脑MRI增强检查(2012-8-14),T1+C,T1+C,本院颅脑MRI增强检查(2012-8-14),本院颅脑MRI增强检查(2012-8-14),T1+C,DWI,本院颅脑MRI增强检查(2012-8-14),影像学检查,(2012-7-30)本院颅脑MRI强化：右侧半卵圆中心椭圆
4、形稍长T1信号边缘及内部呈轻度强化，于DWI上呈环形高信号，内部呈低信号，病变周围水肿及占位表现较轻。考虑脱髓鞘病变可能性大，不除外占位，建议治疗后复查,影像学检查,(2012-8-6)本院PET/CT检查右额深部MET高代谢灶，FDG稍高代谢灶，首先考虑为肿瘤性病变，脱髓鞘假瘤不除外(2012-8-14)本院颅脑MRI强化：右侧半卵圆中心病变形态及强化程度、方式较前无明显变化，可见“开口征”，结合病史及其他检查，考虑脱髓鞘假瘤可能性大，不除外低恶度原发神经上皮肿瘤,病例特点：女性 47岁 右额叶占位,T2WI 平扫2012-7-27,T1WI 平扫2012-7-27,T2FLAIR 2012
5、-7-27,T1WI+C 2012-7-30,T1WI+C 2012-7-30,DWI 2012-7-30,T1WI+C 2012-7-30,CT平扫2012-7-27,MRS 2012-8-11,病例特点：女性 47岁 右额叶占位,PET/CT 2012-8-6,T1WI+C 2012-8-14,T1WI+C 2012-8-14,DWI 2012-8-14,T1WI+C 2012-8-14,T1WI+C 2012-7-30,T1WI+C 2012-7-30,DWI 2012-7-30,T1WI+C 2012-7-30,请讨论,.,立体定向活检术,2012-8-16手术过程：按术前确定的位置，
6、行靶点穿刺，病变活检，标本呈肉红色，质韧，血运中等，取材满意，无移动性出血及渗血，逐层缝皮,病理诊断,本院2012-8-16 标本（右额叶）：混合性少突-星形细胞瘤（II级）免疫组化染色 olig-2（+）GFAP（+）Vimentin（+）,放大倍数400 HE染色,鉴别诊断,CT表现：深部白质区高密度 海绵状血管瘤、淋巴瘤、原发神经上皮肿瘤（高级别或有钙化）、脱髓鞘病变、转移瘤、肉芽肿性病变DWI高信号 脑脓肿、淋巴瘤、脱髓鞘病变（急性期）、高级别神经上皮肿瘤开环样强化 脱髓鞘病变,鉴别诊断,与侧脑室垂直 脱髓鞘病变MRS:Cho 峰升高，NAA峰降低 原发神经上皮肿瘤 脱髓鞘病变PET/
7、CT:高代谢 原发神经上皮肿瘤 淋巴瘤 炎性病变（活动期）,脱髓鞘假瘤Demyelinating pseudotumor,脱髓鞘假瘤是颅内脱髓鞘病变的特殊类型，被认为是介于急 性 播 散 性 脑 脊 髓 炎 与多发性硬化的独立中间型常急性亚急性起病，主要表现为脑实质占位及神经系统功能障碍，常见症状有头痛、恶心、呕吐、乏力 对激素治疗敏感,脱髓鞘假瘤,病灶部位：脑白质，可累及灰白质交界区、基底节、脑干、下丘脑病灶形态：大多单发，边界清楚，水肿及占位效应较轻病灶信号：CT低密度，MRI多呈长 T1长T2信号，FLAIR 高信号，DWI 上可呈高信号增强表现：多见明显不均匀强化。开环样强化为本病特征
8、性表现，缺口多朝向侧脑室旁或皮质病灶与侧脑室的关系：有垂直于侧脑室分布的倾向,Xia L,Lin S,Wang Z-C.et al.Tumefactive demyelinating lesions:nine cases and a review of the literature.Neurosurg Rev 2009;32(2)171-179,Xia L,Lin S,Wang Z-C.et al.Tumefactive demyelinating lesions:nine cases and a review of the literature.Neurosurg Rev 2009;32(2
9、)171-179,Toshiaki Hayashi.et al.Inammatory demyelinating disease mimicking malignant glioma.The journal of nuclear medicine 2003;44(4)565-569,郑奎宏,马林,史丽静,郭勇,黄敏华,张燕群.脱髓鞘性假瘤增强磁共振表现J.中国医学影像学杂志,2012(04).,混合性胶质瘤Mixed glioma,病理上,将含有两种或两种以上的胶质细胞肿瘤称为混合性胶质瘤占少数的肿瘤细胞类型超过整个肿瘤成分的 25%以上时称为混合性胶质瘤约占原发性脑肿瘤的1.1%好发于大脑半
10、球,以额叶最常见，其次为颞、顶叶 位置表浅,多同时累及皮髓质，易于向皮质表面生长,WHO 2007 年中枢神经系统肿瘤组织学分类：少突-星形细胞瘤（），间变性少突-星形细胞瘤（级）少突-星形细胞瘤钙化率为 50.0%，多无或仅有轻度强化 间变性少突-星形细胞瘤钙化率38.9%，常为轻中度不规则强化,部分区域可呈明显强化,少突-星形细胞瘤 Oligoastrocytoma,Oligodendroglioma and Its Variants:Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2005;25:16691688,Oligodendrogl
11、ioma and Its Variants:Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2005;25:16691688,少突胶质细胞肿瘤Oligodendroglial tumour,额叶最常见，常累及皮层主要见于成年人，好发年龄为3540岁，男性稍多于女性钙化率可高达70%90%，囊变、出血、坏死少见CT：多表现为有钙化的混杂高密度MRI:T1WI 以低信号为主，T2WI 呈高信号，增强扫描多表现为斑片状轻到中度强化,少突胶质细胞肿瘤Oligodendroglial tumour,混合性胶质瘤与少突胶质瘤的区别仅表现为组织学检查，影像学难
12、以鉴别由于少突胶质细胞瘤常含有其他胶质成分，表现为混合性胶质瘤，单纯的或真正的少突胶质细胞瘤很少见当两者鉴别诊断困难时，影像诊断倾向于混合性胶质瘤的诊断,Oligodendroglioma and Its Variants:Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2005;25:16691688,。,马成，王倩.不同级别少突胶质细胞瘤MRI表现与病理相关性分析.实用放射学杂志2010,26（5）,星形细胞肿瘤Astrocytic tumor,星形细胞肿瘤是最常见的原发脑肿瘤，约占全部胶质瘤的75%，常见于大脑半球白质CT：多为低密度病灶，
13、均质或不均质MRI:低级别星形细胞瘤 信号较均匀、边缘较清 多数无瘤周水肿,占位效应轻 增强扫描I级无增强,级少部分可有增强,星形细胞肿瘤Astrocytic tumor,高级别星形细胞瘤 囊变坏死多见，边界不清 信号不均匀，呈长T1长T2信号为主的混杂信号,肿瘤实质呈等T1、等或长T2信号 占位效应显著 肿瘤实质多呈明显增强,花环状强化,高峰，陈桂玲，盛会雪，张宗军.级弥漫性星形细胞瘤影像诊断与临床病理.医学影像学杂志,(),颅内淋巴瘤 Intracranial lymphoma,分为原发淋巴瘤和继发淋巴瘤，原发淋巴瘤极少见，继发淋巴瘤实际是系统性淋巴瘤的颅内侵犯，几乎均为非霍奇金B细胞淋巴
14、瘤常发生在有免疫缺陷的病人好发部位：以幕上为主，好发于额颞叶、基底节、胼胝体及脑室周围白质，单发或多发,颅内淋巴瘤 Intracranial lymphoma,CT 平扫：高密度，也可为等密度，较均匀MRI:T1为等或稍低信号，T2为等或稍高信号,DWI多呈高信号 增强检查呈明显均匀强化，坏死后出现环形强化，胼胝体蝶形强化具有重要诊断意义 瘤周水肿多较轻，占位效应与肿瘤大小不成比，,44-year-old HIV-positive woman with primary CNS non-Hodgkins B-cell lymphoma.,Slone H W et al.AJR 2005;184:
15、1679-1685,72-year-old woman with primary CNS non-Hodgkins B-cell lymphoma who presented with progressive motor weakness.,Slone H W et al.AJR 2005;184:1679-1685,脑转移瘤 Metastatic tumor of brain,好发部位皮髓质交界区，75%为多发灶最常见原发灶：肺 癌、乳腺癌等 临床表现：头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经盘水肿等CT：等、低或高密度MRI：大多数表现为长 T1 长 T2 信号。小结节，大水肿。结节样或环形强化
16、,Stadnik T W et al.Radiographics 2003;23:e7-e7,Paul D.Brown,John T.Wald,et al.Adult Central Nervous System Neoplasms.RadioGraphics 2003;23:15911611,脑脓肿 Cerebral abscess,表现：原发感染症状、急性全身感染症状 颅压增高及局部定位体征化脓期及包膜形成期CT表现 脓肿壁等密度，脓腔低密度 增强后脓肿壁环形强化,脑脓肿 Cerebral abscess,MRI表现 T1WI腔及周围水肿为低信号，壁为等信号环形间隔 T2WI腔及周围水肿为高信号，壁为等或低信号。DWI高信号 增强扫描见环状强化,内壁光滑,Stadnik T W et al.Radiographics 2003;23:e7-e7,小结,本例影像学表现不典型 大脑半球深部白质 与侧脑室垂直 DWI高信号 开环样强化与脱髓鞘假瘤难以鉴别，故诊断仍需结合病理及其他检查，如MRS、PET/CT等,
