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1、房颤的复律及控制心室率-药物选择-,北京医院心内科汪芳,心房颤动的流行病学,正常人群的0.4-1.0%65岁以上人口的2-5%80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,年龄岁,The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994,最新分类,初发性房颤（initial event)阵发性房颤（paroxysmal AF)持续性房颤（persistent AF)永久性房颤（permanent AF),首次发现,阵发性1,4（自行终止）,持续
2、性2,4（不能自行终止）,永久性3,房颤的分类:1发作通常7天（大多24h）；2 通常7天 3 转复失败或不宜转复 4 阵发性或持续性房颤都可 能反复发作,阵发性房颤,定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤复律时间：7d,一般48h治疗目的：预防及减少发作,持续性房颤,定义:有转律指征，一般不能自动转律，需要药物或电转律的房颤持续时间：7d治疗目的：转律，维持窦性心律减慢心室率抗凝,永久性房颤,定义：无复律指征，药物不可能恢复窦性 心律的房颤治疗目的控制心室率抗凝减少血栓/栓塞并发症,心房颤动的并发症及预后,房颤与血栓栓塞缺血性脑卒中发生率增加房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化 房颤
3、与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病,房颤的治疗策略,纠正病因和诱因 复律及维持窦律（药物及非药物治疗）满意控制心室率 预防血栓栓塞并发症-抗血小板及抗凝治疗,房颤的治疗,非药物治疗导管消融：2009年全国消融量约1万，而全国房颤人数1000万因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律控制心室率抗凝,房颤的复律,比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性）RACE PIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群,房颤的治疗-复
4、律,转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者不要勉强,房颤的复律,复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动心脏内无血栓,房颤的复律,房颤持续时间48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓,房颤的复律,电复律指征房颤伴血液动力学障碍WPW合并房颤：室率快伴血压下降急性左心衰竭低血压休克药物复律无效,房颤的复律-药物复律,常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺
5、碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔,房颤复律普罗帕酮,适应症无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚用法静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日疗效：30-50%,房颤复律普罗帕酮,顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重70kg)疗效与静脉用药相似,房颤复律药物胺碘酮,1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后预激综合征合并房颤其它药物无效,房颤复律药物胺碘酮,2、如何使用？静脉：3-5mg/kg,10mi
6、n1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.2,tid7d;0.2,bid7d维持量：,房颤复律药物胺碘酮,多重的抗心律失常作用拮抗交感神经/弱受体阻滞剂作用弱Ib 类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓,房颤复律药物胺碘酮,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,甲状腺功能异常：最常
7、见发生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发约 6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率约1%，治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减,房颤复律药物胺碘酮,房颤复律药物胺碘酮,肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量600mg,服用6 个月-1年以上者预后重者预后差，死亡率达10%以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性,房颤复律胺碘酮的心脏副作用,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%-5%尖端扭转型室速：发生率1%部分患者静脉用药时可发生低血
8、压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量,延长到600ms 时应当停药,胺碘酮的作用小结,在所有抗心律失常药中最强但毒副作用也最大疗效维持窦性心律的比率：50-60%能否改善预后？,房颤复律药物决奈达龙,与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID,房颤复律药物决奈达龙,临床试验结果与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率,房颤复律药物决奈达龙,结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘
9、酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者,房颤复律药物伊布利特,新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg,房颤复律药物伊布利特,临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%,房颤复律药物伊布利特,临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致
10、死亡严重肾功能不全时要减量,房颤复律药物-索他洛尔,临床用法：口服：80mg,2次/d,严重者可120mg,2次/d 国内有推荐小剂量40mg,2次/d静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.,房颤复律药物-索他洛尔,临床适应症：年轻的患者冠心病无明显心衰,房颤的治疗-控制室率,控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的阵发性或持续性房颤无复律指征的慢性房颤无症状的老年患者,房颤的治疗-控制室率,心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm无长间歇,房颤的治疗-控制室率,不合并心力衰竭者不主张使用洋地黄类药首选药物受体阻断剂或钙离子拮抗剂,房
11、颤的治疗-控制室率,合并心力衰竭者洋地黄类药受体阻断剂胺碘酮此为转律药物，一般不用常用于其它药物无效时,房颤控制室率-受体阻滞剂,是房颤时控制心室率的一线药物 适应症 冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好用法美托洛尔：5mg静注;口服25-50mg Bid口服阿替洛尔：12.5-25mgBid比索洛尔2.5-5mg/日,房颤控制心室率钙拮抗剂,类型维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉）适应症COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好,房颤控制心室率-洋地黄类,适应症心力衰竭合并心室率快安静时心室率快,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,转律并维持窦
12、性心律控制心室率抗栓作用,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,作用机制：抑制房早 减少房颤发作调节神经功能减少神经源性房颤控制心室率抑制房室结功能,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,临床应用：单独使用与其它药物联合使用普罗帕酮氨碘酮洋地黄类-受体阻滞剂等,预激综合征合并房颤的治疗,血液动力学不稳定首选电复律血液动力学稳定首选药物胺碘酮普罗帕酮：无心力衰竭者禁用：洋地黄等,患者男性、35岁、突发心悸,An initial ECG is recorded,61岁男性，突发心悸，心率约190bpm,Intravenous(IV)diltiazem is given.The heart rate increases to 250 bpm,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope,The patient is cardioverted,and this ECG is recorded,室上性心动过速的治疗,当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现1、心动过速频率加快2、心率加快并QRS波群增宽,室上性心动过速的治疗,如何诊断首先考虑预激综合症如何处理立即停用上述药血液动力学稳定胺碘酮、心律平血液动力学不稳定立即电复律,THANK YOU,
