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1、溶栓病例分享,病例,李xx，女性，70岁。发病时间：2016-03-13 07:30？就诊时间：2016-03-13 09:30因“言语障碍2小时”入我院急诊。简要病史：患者2小时前出门，被路人发现坐在路边，不能言语，不能完全理解他人言语，至我院急诊。既往有高血压、糖尿病、房颤病史。,辅助检查,血常规：正常。血凝四项：正常。电解质：正常。肾功能及心肌酶谱：正常。末梢血糖：10.8mmol/L。心电图：窦性心律，室性早搏。,颅脑CT,入科查体,患者入我科途中出现右侧肢体肌力下降。体重：55kg。血压140/80mmHg，神志清，精神萎靡，混合性失语，右眼向右活动不到边，露白2mm，余方向活动不受
2、限。示齿、伸舌不能理解。躯体感觉查体不能合作。右侧肢体肌力3级，右侧病理征（+）。NIHSS评分：10分,溶栓评估,诊断：急性缺血性卒中；高血压；糖尿病；时间窗排除禁忌症家属签署知情同意书,给予rt-PA：50mg，0.9mg/kg 用药时间:2016-03-13 11:00,发病3.5h？其他：兰索拉唑、依达拉奉,溶栓观察,溶栓后即刻：患者可讲简单词语，可完成张口、伸舌简单指令，右侧肢体肌力恢复至4级。NIHSS评分 6分。发病24小时：患者可讲完整短句，较前清晰，基本可听懂他人问话，眼球活动恢复如常，可下地自行行走片刻。NIHSS评分 3分。,颅脑MRI,DWI,颅脑MRI,TI,3-14
3、晚间7:30分心电监护示房颤，予可达龙转复心律，临时加用低分子肝素抗凝治疗。查24小时动态心电图示：房性心动过速；频发房性早搏。2周后加用华法林 2.5mg 1/日抗凝治疗。,转归,第4天，患者言语明显改善，右侧肢体肌力恢复如常。NIHSS评分：1分第7天患者临床症状缓解。NIHSS评分：0分。,房颤患者脑卒中的治疗,流行病学,房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为 1%-2%。根据 2004 年所发表的数据，我国 30 岁至 85 岁居民房颤患病率为 0.77%，80 岁以上人群患病率达 30%以上。房颤所致卒中占所有卒中的 20%。是无房颤患者的 2-7 倍。血栓栓塞性并发症是房
4、颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。,房颤相关脑卒中特点,多项临床研究表明，房颤相关卒中的临床特点：年龄大（老年房颤患者栓塞发生率较高，50-59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5；而80-89 岁者则升高到2.3，占其年龄段脑卒中的36）；起病急；病情重、意识障碍程度深、大面积梗死的发生率高；容易发生出血性梗死；（心源性栓子体积较大，堵塞大血管可能性大）（侧枝循环未建立）容易复发，死亡率高（2 倍于非房颤相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中）。,非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素CHA
5、DS2评分,房颤患者脑卒中风险评估,所有CHADS2评分2分,具有中-高度脑卒中风险患者,应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(每次100300mg,每日1次)治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。,2015中国房颤患者卒中防治指导规范,房颤患者脑卒中预防的抗血小板治疗应用建议,(1)瓣膜性房颤脑卒中预防:应选择抗凝药物,而不建议应用抗血小板制剂。(2)非瓣膜性房颤脑卒中预防:非瓣膜性房颤患者 CHA 2 DS 2-VASc 评分1 分,应优先选择新型口服抗凝药或华法林。拒绝应用抗
6、凝药的患者,可考虑应用抗血小板制剂,对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日 75 150 mg 联合氯吡格雷每日75 mg,如出血风险高,可单用阿司匹林每日 75 325 mg(疗效相对差)。(3)应用剂量:阿司匹林每日 75 mg 从药理学角度已经近乎达到血小板完全抑制,并且低剂量的阿司 匹 林(100 mg)安 全 性 好 于 高 剂 量(如300 mg),高剂量出血风险明显增加,合理剂量应为75 100 mg/d。,错误看法,溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞合并AF静脉溶栓后出血转化风险高合并AF较未合并AF患者整体预后较差,房颤患者静脉溶栓相关研究,2010年Zhang 等对 99
7、 例伴心房颤动卒中患者的研究发现，溶栓可增加良好神经功能结局。2012年VISTA 多中心研究认为心房颤动者溶栓较非溶栓者未见获益，但不增加不良结局。2013年加拿大 Saposnik 等发现，伴心房颤动脑梗死患者溶栓并未受益。第三次国际卒中试验（IST-3）亚组分析：合并AF患者溶栓与不溶栓，其预后都差于无AF组；但其溶栓后的获益与无AF组相当。支持符合条件的合并AF患者行静脉溶栓治疗。另一些研究认为校正心房颤动患者合并的高龄、严重神经功能缺损和高大动脉闭塞比例后，心房颤动并不独立影响溶栓结局。,多项临床研究发现：合并AF患者不是溶栓后出血转化的独立危险因素。且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓
8、AF预后更好。,出血转化,2012年rt-PA治疗缺血性卒中中国专家共识：符合适应症的合并AF患者或者心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓（级推荐，B级证据）2013年AHA/ASA.急性缺血性卒中早期治疗指南 未将合并AF作为静脉溶栓禁忌，除非伴严重神经功能缺损，NIHSS25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病。2013年发表的一项多中心、前瞻性研究（J.Neurol,2013,260:3049-3054）关于合并AF缺血性卒中患者溶栓疗效的研究结果支持该类患者行静脉溶栓,房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗,抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。但目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有
9、效性尚不明确。抗凝治疗可以减少急性期脑卒中复发,但即使服用抗凝药,仍有 1%4%房颤患者发生脑卒中事件。抗凝治疗可显著增加房颤脑卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加 3 倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者脑卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林,出血风险显著增加。,房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗,(1)房颤脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。(2)房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日 150 300 mg。(3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗。(4)新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。,谢谢！,
