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1、毒蛇咬伤的急救,中山大学附属第一医院急诊科胡春林2013年5月,内容提要,概述发病机理诊断和鉴别诊断治疗,一、概述,毒蛇咬伤是农村常见病全世界数十万人受伤/年印度3040万人/年我国10万人/年 死亡率5%10%世界蛇类 2700种 毒蛇600种 对人致命危害 200种我国蛇类165种 毒蛇 10种,中国十大名蛇,主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等,竹叶青,通身绿色为主分布我国南部，长江流域咬伤症状相对较轻,眼镜蛇,通身黑色为主，竖起，扁颈分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难,眼镜
2、王蛇,通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放症状为发病特急，很快死亡,银环蛇,背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南受惊时逃跑，但太近时会张口咬人伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止,金环蛇,背面黑色，有许多黄横纹分布长江以南中毒症状类似银环蛇,蝮蛇,通身棕褐色为主，头大，三角形分布全国各地甚至生活于海拔4000米的丽江雪山上受惊时多逃跑，不主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死,尖吻蝮（五步蛇）,通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟头）凶狠，主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死,蝰蛇,通身棕褐色为
3、主，头三角形略长受惊时，能长时间对峙症状类似五步蛇,毒蛇的分类,毒蛇大致可分成三大类1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血及心力衰竭3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇,蛇毒的有效成份,1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经 毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用 于神经系统，导致突触功能障碍2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰3溶细胞毒
4、：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生 坏死4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成5各种酶：可引起溶血和组织破坏,毒蛇的外形特点,毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕分为沟牙和管牙是否有毒牙是最根本的区别,二、蛇毒及致病机理,蛇毒20余种毒性蛋白质 多种酶类 蛋白类物质蛋白质分子较大微酸性或中性 含水50%75%常温下易变性 丧失毒性受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等破坏紫外线、X线、加热被胰蛋白酶水解,二、蛇毒及致病机理,主要毒性成分神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）阻断N终 板受体，使N
5、介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用横纹肌麻痹）,循环毒素,毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使 凝血酶原转为凝血酶2.出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透 性增加，血液外渗3.溶血素 直接溶血4.磷脂酶A 将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑 磷脂，使红细胞溶解 5.心脏毒素（细胞膜毒素）,激活,作用部位,作用部位,凝血素,混合毒（蝮蛇）蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A 蛋白水解酶 三磷酸腺苷酶 透明质酸酶,毒蛇毒腺排毒导管毒液机体 淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液局部症状疼痛、肿胀、出
6、血、水泡、坏死全身神经系统 心血管系统 血液系统 MOF,几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的LD50,三、诊断与鉴别诊断,1.是否毒蛇咬伤？2.毒蛇还是无毒蛇？3.是哪种毒蛇？4.有哪几种毒素？,虫与毒蛇咬伤鉴别,毒蛇与无毒蛇的形态区别,毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别,毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别,血循毒与神经毒类蛇咬伤区别,血循毒类蛇咬伤：局部症状明显潜伏期短发病急、来势猛危险性大、死亡率高,神经毒类蛇咬伤,潜伏期较长、易误诊治疗及时、恢复快一般无后遗症,毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）,蛇毒是一种抗原 酶联免疫分析法（ELISA）放射免疫法,胶乳凝集抑制实验 盐 水患者局部吸取液 稀释3倍 1min各格内 常见蛇种
7、的诊断液 液58min 凝集（）均匀混合（+）卵蛇种咬伤,四、毒蛇咬伤的急救,（一）阻止蛇毒的吸收 1.早期结扎时间：35min材料部位松紧度,四、毒蛇咬伤的急救,2.拔除毒牙3.冲洗伤口4.排除蛇毒针刺排毒法扩创排毒法简易抽气吸毒器,火烙法伤口塞药法胰蛋白酶注射法依地酸二钠注射法依地酸二钠1020ml+0.5%普鲁卡因,（二）破坏蛇毒,蛇毒血清治疗,种类：单价 双价 多价精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头注射用胰蛋白酶,疗效日本 死亡率 0.1%美国 死亡率 0.21%中国 3504例 死亡率0.4%死亡率90%,五、病因治疗,五、病因治疗,变态反应 类过敏反应 速发型反应 24h内 迟发型反应,蛇伤专科中西成药,南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇银环蛇广州蛇药散,六、危重病人的救治,急性呼吸衰竭呼吸运动的动力问题呼吸兴奋剂的应用早期、适量,抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.51mg/次 im加兰他敏2.55mg im qd激素人工呼吸机辅助,急性肾衰早期病因治疗补充血容量碱化尿液利尿脱水,六、危重病人的救治,少尿或无尿控制摄入量离子交换树脂透析疗法,脑水肿病因治疗低温：重点、及时、够深、坚持脱水激素,改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素C FDP,Thank You!,
