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1、IgA肾病,IgA肾病,概述病因及发病机制临床表现实验室检查,病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后,IgA 肾病的定义及概述,IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床、病理表现多样原发性肾小球疾病,1968年由Berger首先描述,IgA肾病的发病概况,IgA肾病人群发病率估计25-50/100,000尸解报告(新加坡)2-5%,1.肾活检指征2.免疫荧光技术3.地域？4.种族？,IgAN 在世界各国发病率不同的原因,IgA 肾病的病因及发病机制,IgA肾病是免疫复合物病,肾小球系膜区IgA和C3沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积
2、血清中检测到IgA型免疫复合物IgA肾病可复发于移植肾,抗原可能来源于粘膜系统,可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏,抗原的性质,病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克萨奇病毒支原体食物,目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分,肾脏沉积IgA的特点,正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病
3、中的关键环节。,IgA肾病患者IgA1特性,正常IgA1的代谢IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区N-乙酰半乳糖与这些残基连接N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据:B细胞内半乳糖转移酶活性下降后果:肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常,病因和发病机制,肾小球IgA1沉积,黏膜免疫缺陷,骨髓生成pIgA1,细胞生长因子,系膜细胞增殖细胞外基质聚集,肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化,IL-6PDGF TGF-b1,IgA1分子及受体,IgA肾病的遗传问题,IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病
4、遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用-家族聚集性IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是针对MPO 或 PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF改变抗原-抗体复合物的溶解性能,IgA 肾病的临床表现,前驱感染,80%有前驱感染前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状,IgA肾病的临床表现,急性肾炎综合征肾病综合征慢性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎,临床表现多样,血尿,40-50%肉眼血尿,与感染关系密切可伴尿路烧灼感
5、非特异症状:无力、发烧、肌肉疼腰腹痛儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿30-40%镜下血尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿部分病人没有血尿？,蛋白尿,小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右肾病综合征范围蛋白尿:17%左右肾病综合征:14%左右,水肿,肾病性水肿肾炎性水肿,高血压,早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见,肾功能不全,急性肾衰竭II 型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎肾前性肾后性每年有1-2%进入ESRD,化验检查,尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高I
6、gA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体,皮肤病理检查,IgA沿毛细血管沉积敏感性:75%特异性:88%常伴C3沉积如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病,IgA 肾病的病理表现,病理表现,光学显微镜：最多见是系膜增生性病变其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积,病理类型多样,免疫荧光检查,沉积物为IgA1多聚体可伴少量IgG、IgM沉积可伴纤维蛋白沉积:常有
7、新月体可伴毛细血管襻沉积:病情较重,肾小球系膜区IgA沉积为主,可伴C3沉积,电子显微镜检查,巨块状电子致密物系膜区基底膜,型 轻微病变,肾小球轻度系膜细胞和基质增生无硬化、新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变,病理分型,型 局灶节段性肾小球硬化样病变,肾小球系膜细胞轻度增生局灶节段性肾小球硬化样病变无新月体肾间质和血管无病变,病理分型,型 局灶增生性肾小球病变,肾小球系膜细胞和基质增生50%新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变,病理分型,型 弥漫增生性肾小球病变,肾小球系膜细胞和基质弥漫增生50%，病变可呈节段性或球形新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变,病理分型,型 晚期慢性肾小球病变,肾小球严
8、重系膜细胞和基质增生40%硬化肾间质和血管间质细胞浸润和纤维化小管萎缩肾内小动脉明显增生,病理分型,IgA 肾病的诊断及鉴别诊断,诊断,确诊必须依靠免疫病理结果,IgA肾病的临床病理特点,潜伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性红细胞尿腰痛多见临床表现多样病理表现多样以IgA沉积为主多种病变并存,鉴别诊断,和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病Alport Syndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎酒精性肝硬化狼疮性肾炎腰痛:妇女使用避孕药,IgA 肾病的治疗原则,IgA肾病可选治疗措施,可能的病因防治减少食物的抗原性降低血清IgA水平预防感染抗生素扁桃体
9、切除控制血压ACEI/ARB应用减少尿蛋白激素和细胞毒药物其他 鱼油,IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会,预后较好和预后相对较好组生活注意定期随诊预后相对较差和预后较差组饮食治疗肾上腺皮质激素？抗凝治疗？抗血小板抗高血压,IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选ACEI/ARB。持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTX继而阿AZA的治疗具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3 fatty acid）,The kidney,seventh edition,Brenner,2004,I
10、gA肾病治疗指南The Kidney,控制血压,血压控制标准尿蛋白1g/d：125/75ACEI的潜在好处减少尿蛋白减轻系膜基质增生抑制炎症,急性病变的治疗,抗生素冲击治疗血浆置换,激素的使用问题,肾脏病变轻微，大量蛋白尿使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能肾脏病变轻微，中等量蛋白尿使用激素可以延缓肾功能进展肾脏呈慢性病变使用激素无效,小结,？,目前临床研究缺少大样本长期RCT研究 日本2003年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用 中国缺乏高水平研究,IgA肾病治疗,IgA肾病的治疗总结,根据临床表现的治疗方案隐匿性肾炎慢性肾炎根据病理的治疗方案肾小球纤维素样坏死较多的新鲜新月体肾脏病变轻微的大量蛋白尿治疗要个体化，临床病理相结合以上观点不必100%依从,IgA 肾病的预后,总体预后估计,20年随诊，病人逐步进入ESRD5年：5-15%10年：10-20%15年：15-30%20年：20-50%透析病人中IgA肾病占10-20%,
