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1、产科重症难治性休克复苏与大量输血,暨南大学第二临床学院深圳市人民医院妇产科主任 苏放明,背景,孕产妇死亡顺因产科质量提高后的问题进一步降低孕产妇死亡率的挑战基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠正DIC、成分输血）产科的最基本问题：出血休克DIC 抗休克、DIC（止血、输血、纠正凝血功能障碍）,产科出血的特殊性,手术、创伤、分娩是否导致出血？如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可能与如下因素有关：凝血功能血小板的数量与功能微小血管的收缩功能 产科-子宫的收缩功能 产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因 出血休克DIC死亡,定义,重症难治性休克（irreversible shock）：指一般的抢救治
2、疗措施难以逆转的休克状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭期，此期常与DIC的发生有关。收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生了心跳呼吸骤停。,休克认识的历史过程,休克：受到打击或创伤而病危的状况。(Shock)1737年提出，认识的4个阶段：描述临床表现急性循坏紊乱 血压下降，休克肾微循环学说 有效循环血量减少，休克肺细胞分子水平 促炎抗炎因子，体液因子,休克病因及共同发病环节,病因分类：失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、神经性、心源性、心外阻塞。共同发病环节：血容量减少 血管床容积增大 心排出量降低,休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础,失液,创伤烧伤,出血,感染,血容量,血浆减少,
3、全血丢失,过敏,心脏病变,心外病变,血管舒缩功能异常,心肌收缩力,回流减少、射血受阻,心排出量,血管床容积血流分布异常,细胞及器官功能异常,有效循环血量减少,微血管功能异常,渗出,继发,疼痛,休克的三个阶段,休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧期休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环衰竭期,休克早期又称休克代偿期,休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧期：血液重新分布、自身输血、自身输液临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚至正常，但脉压明显缩小。,休克代偿期机体变化示意图,循环血量减少,中心静脉压降低,心排出量减少,平均动
4、脉压降低,心血管反射,抑制迷走神经,刺激交感神经,迷走神经对心脏的影响减弱,交感神经对心血管的影响增强,选择性血管收缩容量血管收缩/阻力血管收缩,恢复循环血量,保证生命脏器血液供应,心率加快,心肌收缩力增强,增加心排出量,平均动脉压回升,“自身输血”,“自身输液”,血液重新分布,休克中期即休克进展期,休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循环淤血性缺氧期：酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素等的作用。临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。,休克进展期机体变化示意图,心排出量
5、减少，交感神经系统功能亢进,胃肠道缺血,血管过度收缩,肾功能减退,肾缺血,毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少,溶酶体酶释放,肠道细菌移位及毒素释放,单核吞噬细胞系统功能减退,RAA系统激活,微循环缺血缺氧,循环毒素水平增高,局部舒血管物质增多/血流缓慢血液流变学紊乱,微循环淤血缺氧,代谢性酸中毒,休克晚期即休克不可逆失代偿期,休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难治期或微循环衰竭期：休克中期的病理改变进一步加重。血压下降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛细血管无复流；出现DIC的改变。,休克难治期机体变化示意图,长时间心排出量减少和动脉血压明显降低,胃肠道缺血,冠脉血
6、流减少,呼吸抑制,脑血流减少,回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭,心肌抑制性体液因子释放,肠道细菌移位及毒素释放,单核吞噬细胞系统功能减退,心血管代偿机制失灵,心肌收缩力降低,循环毒性因子水平增高,循环衰竭/血管平滑肌麻痹,全身缺氧,DIC,毛细血管损伤通透性增高、血浆外渗,休克微循环障碍示意图,重症难治性休克复苏的新观点,功能性毛细血管密度（FCD）：指单位面积上开放血液流动的毛细血管数，动物实验证明FCD与休克动物的预后密切相关。FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要因素，切应力与血液粘度成正比。,血液过
7、度稀释带来血液粘度和切应力下降，使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而影响抢救存活率。动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血量的动物，其存活率反而低于给一半失血量的动物。,血液过度稀释的后果,血液稀释、粘滞度下降,血管壁应切力降低,一氧化氮释放减少,微血管收缩、毛细血管塌陷,功能性毛细血管密度下降,抢救存活率降低,血液稀释是指血细胞比积24%，血红蛋白浓度70g/L。基于上述研究，对于大量失血性休克的病人，目前不主张超量输液，在补液同时需监测血细胞比积和血红蛋白浓度，必要时补充一定量血液，防止血液过度稀释。重症休克当Hb降到7080g/L时需补充一定的血量
8、，控制Hb为100g/L是合适的治疗目标。,在未控制出血的失血性休克，一般不主张大量输液，也不希望快速提升血压至正常，而是先把平均动脉压恢复到65mmHg左右。因为，在未控制出血的条件下，大量输液使血压升高反而会加重失血；而一边出血和一边输液又会导致血液重度稀释带来存活率的下降。,两个新概念,控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock）允许的低血压复苏术（permissive hypotensive resuscitation）,休克时“无复流”现象,无复流（no-reflow）是指
9、经过抗休克治疗后，关闭的毛细血管未能出现红细胞流动和重新灌流现象。微泡超声造影剂直径2-4um，它小于心肌毛细血管的口径，用微泡超声造影剂检查，可以直接观察到心肌梗塞病人治疗后心肌有“无复流”现象，有“无复流”者死亡率高10倍。,大循环和微循环分离现象,血压恢复并不意味着微循环灌流的恢复，无复流的发生意味着功能性毛细血管密度的下降，是预后不良的象征，可出现大循坏和微循环分离现象。“无复流”发生的原因：白细胞嵌塞毛细血管和粘着于微静脉 低灌流压和脉压差 血小板激活和血管内凝血 血液粘滞度增高 血管内皮细胞肿胀,“无复流”的防治,针对病因 1.抗白细胞黏附：各种黏附蛋白单抗、自由基清除剂、细胞因子
10、单抗等，效果不确切 2.恢复脉压差：脉动血流有利冲开阻塞毛细血管 3.防治血管内凝血：抗凝 4.降低血液粘滞度 5.减少内皮细胞的肿胀：高渗液的使用，欧洲已使用高张盐水右旋醣酐（75g/L NaCl-60g/L Dextran 70,HSD）,休克时拮抗炎性细胞因子的治疗,重症休克时产生一系列炎性细胞因子，有促炎因子（TNF、IL-1等）和抗炎因子（TGF等），这些细胞因子参与了休克时顽固性低血压（refractory hypotension）全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能不全（MODS）的发生。这些细胞因子过量产生时，可通过血液循环带来全身性损害。,主要抗炎介质及其主要作用,使用
11、抗炎、抗内毒素、抗细胞因子制剂：目前，有希望的是重组人激活蛋白C，治疗脓毒症效果明显，是人体内的一种抗凝促进纤溶的物质，可减少凝血酶的形成。该药治疗脓毒血症性休克的成功也使得抗凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点。,重症休克时低血管反应性的治疗,顽固性低血压：指经过输血、补液、升压药物等抗休克治疗后，血压仍难以回升。它的发生与小动脉平滑肌细胞对内源性或外源性血管收缩剂的反应性下降有关。原因：自由基使内源性儿茶酚胺失活、肾上腺素能受体失敏、代谢产物蓄积和能量耗竭、细胞因子作用、小动脉平滑肌细胞膜超极化和离子通道变化等。,防治 自由基清除剂、优降糖可提高K-ATP酶的活性，改善超极化，细胞内H+中和
12、剂NaHCO3等。应先使用血管反应性恢复剂，再使用升压药。收缩压低于50mmHg脑底Williams动脉环血流量自身调节功能丧失、肾小球滤过停止、冠状动脉的灌流曲线迅速下降、并接近微血管临界关闭压，故为了维持生命器官的功能，必须提升血压，应把平均动脉压维持在60-65mmHg以上。,休克复苏的目标,血压：平均动脉压65mmHg血红蛋白：80g/L以上血细胞比容：0.30 以上血小板计数：50109/l尿量：30ml/h或0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。经皮血氧饱和度：95%中心静脉压612cmH2O血乳酸浓度或清除率：2mmol/L,失血性休克的复苏比较,低压复苏与正压复苏延迟复苏与即刻
13、复苏低温复苏与常温复苏,小 结,功能性毛细血管密度（FCD）无复流（no-reflow）控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（CRUHS）允许的低血压复苏术（PHR）拮抗炎性细胞因子恢复血管对升压药的反应性,大 量 输 血,背景 意义 对成份输血的正确认识提高抢救成功率,与输血有关的常用数据,血液：7-8%体重，70-80ml/kg血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细胞压积：24%氧供应方程式：供氧量=血红蛋白1.36饱和度心输出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min),正常与慢性贫血时的供氧情况,慢性贫血时通过增加心排出量恢
14、复供氧,WHO临床用血指南,失血性休克的严重程度(Canada),代偿 轻度 中度 重度 失血量 5001000ml 1000 1500ml 1500 2000ml 2000 3000ml(10%15%)(15%25%)(25%35%)(35%45%)血压变化 轻微下降 明显下降 极度下降（收缩压）无(80 100mmHg)(70 80mmHg)(50 70mmHg)症状体征 心悸、头晕 虚弱、出冷汗 焦躁不安、苍白 意识不清、气促 眼花 心动过速 少尿 无尿,大量出血时的临床特征：出血性休克（WHO）,干渴冰凉、苍白和皮肤出汗心动过速脉压下降血压下降呼吸加快意识模糊或烦躁尿液减少,血浆和血红
15、蛋白的相关变化,急性失血的代偿反应,血浆容量的恢复心排出量的恢复循环系统的代偿通气的增加氧解离曲线的变化激素的变化蛋白的合成,什么是大量失血？,2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失100%的循环血量2、3h丢失50%的循环血量3、失血速度150ml/min4、失血达1.5ml/kg/mim并大于20分钟,产科失血的特点,1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出血有时是不可预测和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。4、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延 迟治疗（WHO）。5、严重的失血病人，几乎都是大量失血的病 人，足月胎盘血流量700ml/min，病人的 全部
16、血液可能在510分钟内丢失。6、出血原因复杂或抢救时并不清楚原因。,在血容量得到维持的情况下，估计输血前可允许的失血量指南(WHO),方法 健康人 临床情况一般者 临床情况差者 百分比法可接受的失血量 30%20%低于 10%,血液稀释法最低可接受的 90/L 10/L 11/L 血红蛋白或Hct Hct27 Hct30 Hct33,大量输血,大创伤、大出血、大手术常需要大量输血换血也属于大量输血产科常常是大量输血的科室,什么是大量输血？,12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于70kg者，24h内输入50
17、00ml的血。1、24h全身血容量 2、3h内50%以上 3、成年人24h40单位红细胞制剂,大量输血,另外，对应于大量出血的病人，往往需要大量输血。,WHO的定义和说明,24h内以库存血补充的失血量与患者全部血容量相当或更多（成人70ml/kg，儿童80-90ml/kg）大量输血一般起因于产科、外科和创伤患者的急性失血。大失血和低血容量最紧迫的治疗措施是尽快恢复血容量，以维持组织灌注和供氧。导致大量输血患者容易出现严重临床后果或死亡的原因，不是由于输入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的创伤以及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤。,大量输血的基本原则,大量输血不宜输全血大量输血应合理搭
18、配成份输血如何搭配？,法国Poissy社区中心医院制定的大量输血草案规定：首次输注红细胞悬液8U,以后按每68U RBC配以FFP 4U,按每7kg体重给予手工血小板1U,以保持Plt(5070)109/L。如果仍有明显出血，FFP与RBC的比例增加到FFP 68U与RBC 8U,并考虑输注冷沉淀和FVIIa(60-90g/kg)芝加哥中心血站的做法：,普通急性失血患者的输血原则,1、失血量40%（2000ml），给新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。（临床输血学-人卫）,大量输血：2500ml患者即有出血倾向；5000ml，约1/3的患者有出血倾向；输血达7000ml时患者必会发生出血；凝血因子和血
19、小板的稀释可能是导致出血的主要原因；有专家描述大量输血患者的致命三联症为:凝血病理、酸中毒和低体温（引用文献出处省略）,围手术期输血的指征,Hb100g/L，不必输血，但孕产妇在不出血的情况下，很多人Hb100g/L，对丢失红细胞的耐受性差。每2u红细胞可升高Hb10g/L。,新鲜冰冻血浆输注的适应症（WHO）,唯一指征即补充凝血因子，纠正凝血障碍1、单个凝血因子缺乏2、肝病患者3、抗凝剂过量4、大量输血5、抗凝血酶缺乏6、TTP7、血浆置换8、大面积烧伤9、DIC,WHO临床用血,大量输血的并发症,循环超负荷 凝血障碍和出血 多由低体温引起，也可由稀释性低凝血因子血症引起。酸碱平衡紊乱 血钾
20、改变 高血氨 枸橼酸盐中毒 低体温 肺微血管栓塞,产科大量输血的特点,1、产妇本身有生理性贫血，对丢失容量耐受性强，丢红细胞耐受性差；2、失血的速度快，迅速进入休克状态；3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗，故除改善缺氧外，还须纠正凝血功能障碍；4、DIC的发生率高，故使用新鲜冰冻血浆的机率高。5、常常要用到多种凝血因子，如冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等。,静脉液体的分布,重症休克液体疗法的常见问题-附病例分析,1.大量出血时，输入血浆过少 如英，经产妇，子宫破裂小时，术中出血3500ml整个出血6000ml。术中输红悬液23U，血浆400ml，冷沉淀30U，冰冻血小板个治疗量，血
21、压80114/4571mmHg。输液后，总蛋白17.4g/L，白蛋白9.0g，无肝炎病史。,2.仅输液不输血或很少输血 4周前基层转来的病人，出血2000ml，输6000ml液体，转入第3天发生肺水肿。晶体液应该20 30ml/kg,临床病例,，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘2:55出血400ml，5:15手术，胎盘剥离处出血，8点左右术中共出血3000ml，输红悬液单位，血浆400ml,补液6700。后行全宫切除。16:50血压130 138/88 97mmHg，尿量5300ml，输红悬液12单位，血浆300ml,冷沉淀26U,补液6700ml。17:30转院前，抢救共出血6500ml,术前出血400ml，输液27162ml,输红悬液36单位，冷沉淀36U，冰冻血浆1000ml,白蛋白80克。血压未降，尿量不少。26天后死亡。2009.9.1医院的病例对照,成分输血在产科重症难治性休克病人抢救中的作用,瞳孔已散大是否还要抢救？罗湖妇幼保健院病例：大年初一2006年罗湖区医院病例龙岗妇保院病例,总 结,1、休克的微循环学说2、重症难治性休克的概念3、功能性毛细血管密度、无复流。4、控制性复苏术治疗未控制性出血性休克、允许的低血压复苏术、全身炎症反应综合症。5、大量出血与大量输血的概念6、成分输血在重症难治性休克病人抢救中的作用。,谢谢！,
