压疮伤口评估算.docx

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1、（见图 5-1、5-2）用“” 25%、 描述。述为 色,50% 描述为基底 50%红色，50%黄色图5-1基底100%黑色底 50% 红 色”。全部黑色 底100%黑色”。图5-2图5-3二维测量第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。 表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的 50%、75%、100%描述。或者用 1/4、2/4、3/4、4/4例如:压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描“基黄“基（二）压疮伤口渗液的评估1、渗液量的评估:用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 干燥:没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； 湿润:

2、可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 潮湿:可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； 饱与:第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； 漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。2、渗液颜色的评估： 肉芽组织的渗液就是清澈； 黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； 脓性渗液显示内有白细胞及细菌； 绿色渗液显示绿脓杆菌感染； 粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量1、测量频率由伤口的类型决定： 慢性伤口 1次/12周 急性伤口 1次/24小时或每次换敷料时 测量压疮伤口最长与最宽的 图5-4三维测量 不规则的伤口需多样测量脚2、二维测量面积（见图5-3）:长X宽:结痂的伤口先除去上面的结痂才可测

3、得深度使用测量尺拍照。3、三维面积的测量（见图5-4）:长X宽X深深:垂直于皮肤表面的深度测量工具:探针、棉棒、换药钳/镊4、窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）: 窦道:周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙能 探到腔隙的底部/盲端。 痿管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-6伤口尺的测量5-7 棉棒的测D量5-8换药器械的测量施1、1期压疮的处理方法(1) 注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I期压 疮。此期的皮肤完整性未被破坏,如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。(2) 执行上述预防压疮的各项

4、措施。(3) 皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更 换，如有渗液流出或卷边,应及时更换。(4) 敷料使用：可应用美皮康系列(根据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发红与 易受压部位，以减轻压力与摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷边。如美皮康无 卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出，则应及时更换。(见图5-9、5-10)图5-9足跟图5-10骶尾部2、11期压疮的处理方法未破的小水疱(直径V5mm) 应7 消(2)病更换少与避免摩擦，防感染，让其自行吸收。部皮肤后，粘贴i疱(直径5mm)穿刺抽液方纱吸干 r粘胶体或泡沫类敷料。水肿时:消毒,

5、:如无渗液流W卷边,57更换一次。 病人有水肿，最初12天:消毒一疱低位剪一小缺口 一纱吸干一皮维碘一土方纱或棉垫覆包扎,qod或Q2d更换;23天后:消毒方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间:如无渗液流出或卷边,57天更换1次。 水疱已破裂的创面:创面渗液少:NS清洗 f 纱吸干 f 贴水胶体或泡沫类敷料； 创面渗液多:NS清洗一声方纱吸干一粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷 料。更换时间:如无渗液流出或卷边,57天更换1次。3、m、w期压疮创面的处理方法m期压疮:表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层。w期压疮:全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。此两期的创面

6、主要就是进行彻底清创，去除坏死的组织,减低感染机会，促进肉芽组织生 长,促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。(1) 焦痂的处理方法：目标:创造湿润环境，软化痂皮与坏死组织软化，利于手术清创。手术清创就是最快速、 最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创:方法:NS清洗一方纱吸干一用刀片在焦痂上划上V形痕迹 一涂抹水凝胶 一 创面放稍湿的NS方纱 一透明薄膜做外固定。更换时间:Qd。举例:干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择:美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、RT佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上保湿干纱布。具体使用方法:黑痂上划|V字,涂抹适

7、量美, 透气的薄膜,1-4天后打开即可；盖上盐水纱布、干纱布,2-5天后打开即可;%用美即爽止血。 黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干 厚的痂要用刀片划痕； 如果外科清创后有出血点可以使先打开美清佳管盖子, 拧下螺丝环再将盖 拧入紧*注意事项：1 挤出一小块美清佳 涂在坏死组织上1、只能外用，不能涂抹在正常皮肤用美皮康有边型覆盖ITr-1_1 I2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大,就是正常现象(2) 黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标:尽快清除腐烂组织,保持创面湿度平衡。方法:NS清洗一剪除软化的坏死组织一方纱吸高吸收性的敷料如藻酸盐放 于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多

8、少决定，如无渗液渗出一般12 天更换1次。(3) 感染创面的处理：目标:控制创面感染，促进创面的愈合。定期(每周1次)采集伤口分泌物做细菌培养及药 敏试验，按检查结果用药;使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，12次炎症控 制后立即停止，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法:3%H2O2与生理盐水清洗一方纱吸干 T使用银离子敷料或含碘敷料填充 外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间:视渗液多少决定，一般23天更换1次。禁止使用 水胶体敷料覆盖伤口。(4) 肉芽组织生长、渗液较多创面处理：目标:有效控制渗液，防止肉芽水肿,刺激血管再生，促进肉芽生长。方法:NS清洗方纱吸干一藻

9、酸盐或亲水纤维填充一外层以渗液吸收贴或棉垫 覆盖。更换时间:视渗液多少决定,Qd或Qod。举例:红色湿润的肉芽组织敷料的选择:美即爽、有边型美皮康。具体使用方法：将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。15天更换敷料(根据 渗出物的多少)注意事项：美即爽要完全放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变成凝胶；肉芽长平时，不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。清洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲 出。(5) 肉芽组织生长、渗液少的创面处理:目标:保持伤口湿润,促进肉芽组织生长。方法:NS清洗方纱抹干 溃疡糊涂于创面;外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖, 肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗

10、液吸收贴覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般57 天更换1次。(6) 上皮爬行的创面处理：目标:保护创面新生的上皮组织，促进上皮爬行。方法:NS清洗 方纱吸干一水胶体敷料或透明薄膜覆盖。更新时间:一般57天 更换1次。举例:上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择:美诺佳、美皮康系列。具体使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口周围皮肤，盖上任何一款美皮康,用绷带或美固固定;若用有 边型美皮康，无需额外固定；正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。若用有边型美皮康，无需额外固定;美皮康 的选择根据部位不同来决定。(具体见第39页)4、湿性愈合理论：1962年，英国Winter博士在动物实验中证实，在

11、湿性环境下，伤口愈合速度就是干性环境 下的2倍！(1)伤口湿性愈合优点：伤口局部湿润，不会形成结痂;维持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的溶解及细胞的增殖分化，保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质释放;创造接近生理状态 的愈合环境;闭合性敷料，感染机会下降;局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快;缩短伤口愈合时间;敷料不与伤口新生肉芽组织粘连。(2)干、湿愈合方法揭敷料时创面比较:传统敷料纱.人现代敷料水胶体敷料心 欧水凝胶敷料合成纤维藻酸盐敷料,合成纤维.海绵类敷料薄膜类敷料活性敷料抗菌敷料含生长因子类敷料Gauze用伤口敷料(4)如何选择产品全面评估创面情况，确定其护理需求;不同的创

12、面不同的时期应用不同的敷料; 估算治疗费用； 对患者进行健康宣教。三、各种敷料的选择敷料名称作用适用症美皮康超薄 型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈 合。2、减少伤口周围皮肤浸渍与再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防与治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康普通 型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈 合。2、减少伤口周围皮肤浸渍与再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防与治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康有边 型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈 合。2、减少伤口周围皮肤浸渍与再损伤。1、压疮预防与治疗2、动静脉溃疡3、糖尿病性溃疡4、急性伤口：皮肤损伤、创伤与术后 伤口、烧伤等美皮

13、贴1、保持伤口湿润，促进肉芽组织更生 长2、更换敷料时无痛，不粘连伤口创面 及新生肉芽组织。适用于疼痛伤口以及周围易损 皮肤的处理，如:创伤伤口、 烧伤伤口、皮肤移植、皮肤 擦伤等美盐1、提供高渗环境，有利于细菌及坏死组织清除2、减少水肿,促进伤口愈合适用于大量渗出物的感染或深腔性伤 口，如:窦道、压疮、下肢溃疡美清佳1、能够软化并易于清除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂适用于软化并清除伤口中的坏死组织美诺佳1、保持伤口湿润，利于伤口愈合2、保护新生肉芽组织适用于肉芽形成期与其她开放性伤 口，如：压疮，动静脉溃疡,糖尿病足， 1、11度浅表烧伤,开放性外伤。美即爽1、引流渗液，保持伤口适度湿润

14、2、促进肉芽生长适用于中等到重度渗出物伤口，如:压 疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮 区,手术伤口与创伤导致的体表伤口。备注:1、使用敷料前，要将伤口彻底清洗。2、染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。压疮护理要对病人进行全面评估，措施要有针对性，如营养差的患者要补充营养等。四、伤口换药操作流程目的：(1)保持伤口清洁，预防伤口感染；(2 )病人舒适，促进伤口愈合。要点说明操作流程了解换药的目的，对伤口愈合的认知核对医嘱、病历、诊断、治疗、患者姓名、性别、年龄、住院号静、方闵呈度嚏敏部位、太小、伤口基底颜色围皮肤情况2、暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层表满及T水及4、口，先用消毒、抗

15、菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗 干净伤口。有坏死组织的伤口，根据伤口情况,可采用外科清 创或自溶清创等方法清除坏死组织后,用生理盐水清洗干净, 再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料,固定。6、整理:病人清洁舒适、用物分类放置。懵洗;感染性伤手指和指尖用于手指损伤,指尖损伤部周围伤口，缓冲以预防耳部压疮、足跟用于足跟部伤口，保护水泡,脚趾之间用于脚袖间伤口用于手部紧缩，指关节或手掌伤口肘部用于滑食炎支持性治疗，缓冲以预防压疮发生缓冲以预防压疮发生腋窝用于淋巴结点处，渗出性伤口评估1、病人:生理:病情,影响伤口愈合的相关因素。2、心理:心理状态，合作程度。3、知识:对伤口愈合的认知。告1、53、!配作的按项求着装，洗手，戴口罩。用物:换药碗、弯盘、适量无菌方纱棉球、胶布、 玄、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗 取得患者的配合,保持无菌操作，如见 伤口恶化,向患者、家属解释同时报 告医生。1、根据伤口评估情况准备伤口清洗液 及敷料，非感染伤口用生理盐水清洗;感 染性伤口,先根据细菌培养结果选择合 话的消毒、抗菌清洗液。1、各种敷料的选择见背面附表。理盐 水浸湿后再揭开。2、评估伤口类型、部位、大小、伤口 基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况。3、伤口部位潮湿、敷料松脱及时告知 护士更换。