高血压治疗新概念.ppt

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1、1,卫生部高血压防治继续医学教育,2,高 血 压 治 疗 新 概 念,3,心血管疾病循环,动脉粥样硬化,冠状动脉疾病,心肌梗死,左室收缩功能障碍,心脏重塑,充血性心衰.,充血性心衰终末阶段（死亡,危险因素(脂类，糖尿病),内皮功能障碍,不稳定斑块,舒张功能障碍,左室肥厚,内皮功能障碍,高血压,4,对脑卒中的影响,在西方人群,在东亚人群,对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少35-40%。,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少44-50%。,5,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系,对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3,-是连续的，不

2、存在一个低限。-独立于其它危险因素的作用。,如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病 减少44%，冠心病减少27%。,6,危险因素综合控制（一）,高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。,7,危险因素综合控制（二）,这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展。,8,危险因素综合控制（三）,高血压的治疗应注意BP和其它危险因素的综合控制，既要将BP降低到理想水平，更要对并存的危险因素进行积极干预，这才能减少心血管疾病的发

3、生。,9,危险因素综合控制（四）,对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在严格控制BP的基础上干预并存的危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等。,10,高尿酸血症是心血管并发症的独立危险因素,11,高血压患者血尿酸机制,肾小球滤过率,肾脏病变,重吸收,容量(利尿剂),尿酸排泄,肾小管,乳酸酮症,12,高血压综合征,动脉顺应性降低,内皮功能障碍,糖代谢异常,胰岛素代谢异常,神经激素功能异常,肾功能改变,凝血机制改变,左室肥厚及功能障碍,动脉粥样硬化进展,肥胖/肥胖症,高血压综合征,13,心率加快与胰岛素抵抗的联系,心率,交感神经紧张性,受体,受体,急性效应,慢性效应,血管收缩,营养供

4、应降低,快收缩纤维,肌肉葡萄糖摄取,胰岛素抵抗,脂代谢异常,14,心率加快是重要的危险因子,心率加快可以预测:,高血压危险性较高,冠状动脉疾病的缺血病变,冠状动脉性心脏病,心血管疾病的死亡率,15,心率是冠状动脉危险的标志,血粘度,胆固醇,血糖,胰岛素,血压,体重指数,甘油三脂,高密度脂蛋白胆固醇,心率,P0.0001p0.01p0.05,16,加快的心率:是治疗对象,减慢心率药物可以降低 动脉应力/动脉粥样硬化 平均动脉压 心脏工作,减慢心率和降低交感神经紧张性的药物还有以下作用 降低心律失常阈值 改善胰岛素抵抗/脂代谢异常,在许多患者，目标的的理想心率应为在5分钟坐息后小于64次/分亦有证

5、据表明，心率74次/分对患者预后的提示要优于84次/分或84次/分以上.,17,结论,心率加快是心血管疾病的危险因子。,心率是治疗的目标,使用具有减慢心率作用的抗高血压药物 能产生有益的效应。,18,降压药物临床应用比较,Adapted from Houston et al.Handb.Anthvp.Ther.1997,19,高血压的知晓率、治疗率、控制率,知晓率,治疗率,控制率,1991 调查,26.3,12.1,2.8,1999 门诊病人调查,78,69,30,20,降压药物的联合应用,主要的血压调节机制障碍：,D A S HParadigm,21,降压药物的联合应用,D Direct(A

6、utoregulation)直接（自主调节）,A Adrenergic mechanisms 肾上腺素能机制,S Salt(sodium chloride)盐(氯化钠),H Humors/hormones(All,NE,ET)体液/激素（血管紧张素II，去甲肾上腺素，内皮素）,22,降压药物的联合应用,直接（自主调节）,血压,盐（氯化钠）,激素,肾上腺素,23,单剂应用的缺点,剂量偏大，增加不良反应危险性与严重 程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。,24,联用原则,疗效较单剂要增加，加强对靶器官保护 作用,降压机制不同类的药物合用可起互补或 叠加作用,虽分属不同种类，在某些降

7、压机制上相 似则不联用（如ACEI、ARB与B）,25,联用原则,不良反应，尤其是血流动力学和体液不 良作用，减少到最低程度,长效药物联用，长效和短效者勿合用,治疗简单化，降低费用,26,联用优点,RCT表明初使用量很大，50-70%患者血压仍控 制不满意，而需联用。,高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制 上干预，会加强降压效应。,一种药物可抵销另一种药物副作用。,减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反 应的危险与严重程度。,27,联用优点,荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不 仅降低后负荷且发挥药物特异作用（如：逆转 LVH、减少蛋白尿）,提高顺应性与耐受性,简化治疗方案，便于社

8、区医生和患者掌握，可在 大部分高血压人群推广,降低费用,28,单一治疗与联合治疗分析,目标血压(130/85),目标血压(140/90),剂量,第一种药物,效应,第二种药物,SLIDE:,28,卫生部高血压防治继续医学医学教育,29,剂量与效应的关系,SLIDE:,29,卫生部高血压防治继续医学医学教育,30,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,SLIDE:,30,卫生部高血压防治继续医学医学教育,31,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),32,降压药物类别,利尿剂 肾上

9、腺素能抑制剂 血管扩张剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂,33,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用,34,联合治疗(2),治疗高血压的有效药物联合:,利尿剂和-阻滞剂利尿剂 和ACEI(或AIIRB)钙拮抗剂(双氢吡啶)和-阻滞剂钙拮抗剂和ACEI-阻滞剂和-阻滞剂,交感神经纤维,去甲肾上腺素,b受体,肾素(肾,心脏,血管),血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,血管紧张素转换酶,突触前AT1受体,SLIDE:,

10、35,卫生部高血压防治继续医学医学教育,36,联用两种方式,治疗简单化降低费用医生容易控制,使用剂量可增减 易知晓合用成份 给禁忌症药物的危险性减少易辩认发生不良反应药物,固定复方(复合剂制),按需联用,37,国内复方降压制剂,利血平与利尿剂 利血平、肼苯哒嗪与利尿剂 卡托普利与利尿剂,38,1.SBP160和DBP90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性,顽固性高血压,39,顽固性高血压治疗步骤,病人顺从性如何,好,否,有否白大衣高血压,有,否,是否排除继发性高血压,是,否,治疗方案 适当？,是,否,40,顽固性高血压治疗方案,-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂-B+双氢克尿噻+ARB-B

11、+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或 袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂,41,老年人高血压,老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP高有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。,42,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样，140/90mmHg。单纯SBP高降到160mmHg也不错，有时降不到160mmHg，但降一点有一点好处，越近正常越好。,43,高血压合并冠心病,降压对冠心病人有绝对好处，要避免快速降压而反射性心动过速、交感神经兴奋。首选-阻滞剂与长效钙拮

12、抗剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的-阻滞剂，能减少再发心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍时。,44,高血压合并LVH,各种降压药，除了肼苯哒嗪和米诺地尔外，都可降低LVH。限盐、减轻体重对降低LVH都有效。,45,高血压合并心衰,ACEI能减少心梗后心衰，可与地高辛、利尿剂合用。氨氯地平和非洛地平与ACEI，利尿剂或地高辛合用时，用于治疗高血压和心绞痛是安全的。其他钙拮抗剂属禁忌。,46,高血压合并肾实质性病变,高血压是最常见的终末期肾病的原因之一，病人蛋白尿1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降

13、压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白1g/24小时、肾功能不全有效，但肌肝3mg/dl时要谨慎。,47,高血压合并脑血管疾病,有中风或TIA病史的患者有非常高的脑 血管病事件危险性 有缺血性中风史或TIA病史的病人也有 较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险性 与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对 危险性得以降低,48,高血压合并高血脂,首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、MI再发率。a-阻

14、滞剂能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对CHD和脑中风有初级和次级预防作用。,49,高血压并夜间呼吸暂停综合症,血压控制不好，可能由于夜间呼吸暂停综合症未诊断出来，当该症状改善后血压随之下降。,50,前列腺肥大,排尿困难：机械梗阻与-受体应激首选 1-B,51,高血压与糖尿病,52,高血压常有心、脑、肾、血管和眼底 多种并发症存在 糖尿病加重高血压并发症的发生、发展 二者相互作用，导致恶性循环,糖尿病对高血压的影响(一),53,心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒 张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血 糖、高胰岛素及高脂血

15、症加重高血压冠状动 脉硬化的程度，使冠心病的发生率脑：糖尿病时血脂，纤溶酶原抑制因子 活性，使糖尿病本已存在的高凝状态进 一步加重，使脑梗死发生率,糖尿病对高血压的影响(二),54,糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg,1997年，JNCVI公布血压控制目标：130/85mmHg 多项随机临床试验对JNCVI目标进行了评估 目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3 年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾病提出了新的血压控制目标 基于临床研究新目标认为：130/80mmHg的血压 控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血 管病的发生危险,55,相关的临床研究一览,与

16、肾病进展相关-主要终点,ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial Bakris Diabetes Trial Captopril Trial Lebovitz Diabetes Trial MDRD研究(Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial),-次要终点,HOPE研究(Heart Outcomes Prevention Evaluation)HOT研究(Hypertension Optimal Treatment Trial)UKPDS(Unit

17、ed Kingdom Prospective Diabetes Study)-心血管实验 FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial Syst-Eur(Systolic Hypertension in Europe)SHEP(Hypertension in the Elderly),56,UKPDS重要发现：严重控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响,严格控制血压(N=758),非严格控制血压(N=758),血压控制目标(mmHg)实际血压控制水平(mmHg),150/85144/82,180/105154/8

18、7,与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低(%)死亡-32(-51-6)糖尿病相关终点-24(-38-8)中风-44(-65-11)微血管终点-37(-56-11),*,*,*,*,P0.05,UKPDS严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,Tight Glucose Control强化血糖控制,Tight BP Control严格血压控制,*,*,*,*,临床事件下降(),*与强化血糖控制相比，P0.05,SLIDE:,57,卫生部高血压防治继续医学医学教育,58,MDRD研究：严格降压(125/75mmHg)进一步延缓肾病进展,病人年龄18-6

19、0岁61岁用药情况ACE抑制剂钙通道阻断剂-阻滞剂利尿剂其它,普通降压(n=407)140/90(mmHg)160/90(mmHg)n%129 32121 30 30 42 70 17,严格降压(n=430)125/75(mmHg)135/80(mmHg)n%218 51*174 40*128 30216 50*89 21,*常规降压与严格降压组比较，方差检验值P0.05,59,MDRD 研究,起始GFR(92mmHg MAP)结束GFR(92mmHg MAP),*与起始GFR相比，P0.05;#与微量蛋白尿校少组GFR下降相比，P0.05;MAP:平均动脉压,*,*,*,GFR,Ml/min

20、,#,0-250,250-1000蛋白尿,mg/d,1000-3000,60,HOT研究发现,在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血 压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管 事件达51%,血压水平降至最低的患者中发生心血管事件 的概率也最低,61,治疗原则,降糖目标：FBSmmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0%,降压目标：BP应降到1g/d,BP 应 125/75mmHg,62,降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI

21、可选用AIIRA。,首选的有ACEI、ATIRA、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和-B。,63,合理的配伍,ACEI/ATIRA与利尿剂,钙拮抗剂与b-阻滞剂,ACEI与钙拮抗剂,利尿剂与b-阻滞剂,a-受体阻断剂与b-阻滞剂,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CCB,SLIDE:,64,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,65,卫生部高血压防治继续医学医学教育,66,北京阜外心血管医院,刘国仗 教授,