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1、1,乐山市人民医院 肾科,高通量透析与血液透析滤过,2,目录,血液透析简介（血液透析）HD 高通量透析（HFD）及临床研究 血液透析滤过（HDF）临床研究 金宝HDF机器介绍,3,肾功能主要是排泄和分泌,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,分泌功能,调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(激活维生素D),排泄功能,4,血液透析 血液透析的目标是取代肾脏的排泄功能。通过人为方式从人体中清除多余的液体和不需要的溶质（废物）在血液透析治疗中，患者的血液通过人造肾脏（透析器）在体外循环。透析器包含两个腔，二者有滤膜分隔，其中一个腔灌注血液，另一个腔
2、灌注透析液。滤膜具有半透性，可以允许水和不超过一定大小的溶质通过。体外循环由血液透析机器控制，机器也负责配制透析液。,5,体外循环,此流程图显示了血液透析治疗中的体外循环。在血液循环（左侧）中，血液在泵推动作用下通过透析器。在液体循环（右侧）中，配制好的透析液在泵推动作用下通过透析器。,6,血液净化的治疗模式,根据原理血透（HD）血滤（HF）透析滤过（HDF）血浆置换(PE)血液灌流（HP）全血/血浆吸附,根据治疗时间：间隙性 持续性,HD,7,血液透析治疗模式,8,血液透析,血液透析：主要通过弥散清除小分子溶质,9,血液透析（HD）：弥散,影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（
3、QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积,血泵,溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动,透析液,10,透析液流向与弥散清除率,反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液,透析流的流动方向与血流相反,11,高通量透析(HFD),一、高通量透析优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生降低PTH并改善高转化型肾性骨病改善营养改善脂代谢降低死亡风险美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数20 ml/(hmmHgm2）的透析,12,透析器分类,13,14,高通量透析的
4、临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,15,方法,日本东京的一个透析室的随访资料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析,Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 1101,16,改HFD后透析前2MG显著下降,Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 1101,17,HFD组腕管综合征危险降低50%,Kidney International,Vol.52(1997),pp.109
5、6 1101,18,HFD降低淀粉样变危险,Group I：低通量低生物相容性Group II：低通量高生物相容性Group III：高通量高生物相容性,Nephrol Dial Transplant.2000.15(6):840-5.,19,HFD延迟透析相关淀粉样变性,日本东京的一个血透中心的随访资料：19681994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%,Kidney International,Vol.52(1997),pp.10961101,20,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀
6、粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,21,方法,日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡,Nephrol Dial Transplant(2009)24:571577,22,较高组非心血管死亡危险增加5%,2MG分界线32.3mg/L：,Nephrol Dial Transplant(2009)24:571577,23,透析前2MG是全因死亡危险因素,死亡风险（RR）,N=1813p=0.001,J Am Soc Nephrol 17:546555,20
7、06,HEMO研究的再分析,24,透析前2MG是感染死亡危险因素,Clin J Am Soc Nephrol 3:6977,2008,HEMO研究的再分析,25,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,26,HFD降低死亡风险39%,Kidney International,Vol.52(1997),pp.1096 1101,27,方法,新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡,Nephrol Dial Transplant.2000
8、.15 Suppl 1:36-42,28,HFD降低死亡率40%,Nephrol Dial Transplant.2000.15 Suppl 1:36-42,29,方法,1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,30,HFD降低死亡风险38%,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,31,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性
9、研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,32,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究MPO研究,33,试验设计：定义,通量定义HFD：2MG 20mL/minLFD：2MG 10mL/min剂量定义（Kt/Vurea）sp Kt/Vurea=1.25sp Kt/Vurea=1.65,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,34,试验设计：病人和分组,1846例在透患者，分布于72个透析中心随机分到四组平均随访观察2.8年（16）,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,35,透析剂量与患者预后无关,N Engl J Med 2002;347:2
10、010-9.,36,膜通量与患者预后无关,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,37,HEMO设计容易出现假阴性结果,不是新病人，平均透析龄3.7年72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除体重过大的患者排除血清白蛋白小于26g/L的患者入选时60%患者已经进行HFD随访时间较短计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年,38,HEMO再分析：减少新发脑血管病,Am J Kidney Dis 2005;47:131-138,39,HEMO再分析：透析龄长者获益明显,Am J Kidney Dis 2005;47:131-
11、138,40,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究MPO研究,41,MPO：一般情况介绍,9个欧洲国家的59个透析中心参与1880岁透析2月以上的新病人spKt/Vurea维持 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-54,42,MPO：HFD(LFD)透析器定义,高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf 20 mL/h/mmHg（500 ml/min（0.6(=0)蒸汽或 ETO 消毒,J Am Soc Nephrol.2009.
12、20(3):645-54,43,MPO：患者分组,A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-54,44,HFD和LFD死亡危险无差别,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-54,45,Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-54,46,糖尿病者，HFD降低死亡风险38%,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):645-54,47,糖尿病合并Alb40g/L获益更多,J Am Soc Nephrol.2009.
13、20(3):645-54,48,高通量透析降低患者瘦素水平,瘦素（Leptin）:由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食,Coyne et al.Am J Kidney Dis 32:1031-1035,1998,L,H,HS,49,HEMO研究,HEMO设计存在问题:不是新病人，平均透析龄3.7年 72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用 入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除体重过大的患者 排除血清白蛋白小于26g/L的患者 入选时60%患者已经进行HFD 随访时间较短 计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年,结论：高通量透析组与低通量透析组
14、相比，两组患者预后无显著差异,50,HEMO研究再分析,1.对于透析大于3.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生,Am J Kidney Dis.2006 Jan;47(1):131-8.,51,MPO研究,59个透析中心来自于9个欧洲国家 1880岁透析时间大于2月的新病人spKt/Vurea维持 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿,52,MPO研究,1:高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险有差别2：白蛋白40g/L患者，高通量透析降低死亡风险37%3：对
15、于糖尿病患者，高通量透析降低死亡风险38%,J Am Soc Nephrol.2009.20(3):64554,1,2,3,53,MPO的证据强度,入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是Post Hoc,Blood Purif.2008.26(1):100-4.,54,血液透析滤过 通过弥散高效清除小分子溶质 通过对流高效清除中分子溶质,血液透析滤过(HDF):弥散、对流,机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、
16、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液,56,HD、HF与HDF的转运机制,57,尿毒症毒素,58,清除各种溶质的常用血液净化技术,溶质种类,小分子溶质中大分子溶质小分子蛋白结合类溶质、,分子量,与蛋白结合情况,血液净化方式,主要影响因素,500D500Da65000Da500Da,-+,常规血液透析(HD)高通量透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤(HDF)血液灌流,血流量透析液流量透析膜面积透析时间透析膜孔径置换液量树脂或活性碳吸附柱,59,HD、HF与HDF的清除效果,60,结论：不同的透析模式与患者失眠、睡眠异常有关，高通量膜可能有助于改善睡眠质量,Nephrology，2013 J
17、ul 12.Epub,透析模式与膜通量对透析患者失眠的影响,失眠症的严重程度与频率通过量表进行测定,61,122名患者根据治疗模式分：HDF、高通量HD、低通量HD进行SF36生活质量评估表健康相关的生活质量：HDF优于透析模式，特别是优于低通量透析主要表现在物理指标与精神指标而高通量与低通量模式之间没有统计学区别结论：研究提示HDF患者的生活质量较好,Ren Fail.2012;34(7):849-55,透析模式与膜通量对透析患者生活质量的影响,62,前稀释与后稀释的比较,63,HDF与HD的比较1-酸碱平衡,64,HDF与HD的比较2-酸碱平衡,65,HDF与HD的比较3-酸碱平衡,66,
18、HDF与HD的比较4-生化检测,67,HDF与HD的比较5-心血管耐受性,68,高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,69,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,HDF组死亡风险下降,70,血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,71,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,后稀释HDF与高通量透析的死亡率与发病率对比研究,前瞻、随机、对照性研究782名，
19、1：1随机到两组；糖尿病34.7%随访22.710.9月平均年龄56.5y、平均透析龄57.944.6月一级终点：全因死亡与非致死性心血管事件的联合事件二级终点：心血管死亡、全因死亡、透析中并发症、住院率、实验室参数变化、重要医疗方案变化,72,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,73,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,74,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,两组患者死亡原因分析,75,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,高
20、通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究,总体生存率,心血管生存率,置换量有影响,76,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192202,高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究,置换量与总体死亡率、心血管死亡率,77,全世界以及美国使用HDF增长比例,USA:,World:,78,High-Flux,趋势.,HD,HFHD,HDF,Low-Flux,79,对于维持性血液透析患者，与低通量透析相比，高通量透析可使患者更多获益而对患者远期存活率的影响HDF与高通量透析相比较，HDF可带来较好效果,小结,80,总结1,HDF治疗优于HF与HD。一、同样的治
21、疗时间里，HDF较HD对小分子溶质的清除率由70%增加为80%。二、HDF与HF对大中分子溶质的清除控制较好。三、HDF不影响体内酸碱平衡、电解质溶质的清除。,81,总结2,一、HDF最突出的优点是能清除大量的液体而不引起低血压，明显改善心血管耐受性。治疗中少有血压下降及透析中的各种不舒服症状出现。二、可以减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼症状三、改善神经传导速度。四、EPO需要量减少。,82,总结3,目前大量无菌和无致热原置换液的联机生产，使得HDF成为一种容易实现、容易操作、微生物上安全和较为经济的治疗方案。对处理不稳定，有多器官衰竭的ARF，且需要过多液体(如高营养、升压药滴注等)或休克样
22、状态患者有帮助。,83,84,AK200US：HDF治疗金标准,先进,精确,智能,唯一在线置备A液的血液透析滤过机将使您的中心在全国率先实现真正超纯透析解决了浓缩液在治疗过程中开盖污染的风险,唯一配备双超滤系统的血液透析滤过机UF-Cell(超滤单元监测系统）FRN(流速压力监测系统）增加精确性及安全性,智能化Ultra-Contraol组件达到滤器的最大超滤量智能调整超滤量，确保不发生跨膜压报警,85,全自动干粉式浓缩液现配透析液配置系统,避免浓缩液两班病人使用过程中的污染，真正实现超纯透析配置无需人力、节省存贮空间、易保存实现Na+与碳酸氢跟离子的在线可调，而不影响透析液中其他离子浓度,8
23、6,FRN(流速压力监测系统),UF-Cell(超滤单元监测系统),两个完全独立的超滤监测系统,FRN系统，其原理为通过实时检测机器内部压力的相互作用关系，即时计算超滤率，通过与电磁流量超滤系统测量值相比较，将超滤率的偏差控制在一个很小的允许范围内，大大提高了治疗的精确度与可信度。,高容量后稀释HDF治疗更加有效,持续的高对流量后稀释HDF治疗能够提高存活率并降低住院率(cf.ESHOL study)高对流量在线后稀释HDF治疗非常有效而前稀释与前稀、后稀混合疗法没有此类证据只有高对流量的后稀释治疗被证实更优临床获益 17L(Turkish);20L(CONTRAST);23L(ESHOL),
24、CONTRAST,10,20,30,ESHOL,Turkish HDF,后稀释对流量(L),与HD治疗相比更少的全因死亡,与HD治疗相比类似的全因死亡,后稀释HDF治疗中的对流量与HDF较HD生存获益的影响,高容量的后稀释HDF治疗并不那么容易达到,首先，高容量的后稀释HDF治疗需要高的血流量 350 ml/min(cf.ESHOL)并不是每个病人每次治疗都能够实现其他，高通量的后稀释HDF治疗需要医护操作人员高超技术确保对流量的持续稳定后稀释HDF经常被不断的跨膜压报警打断并需要医护人员的不停的手动调整自动化系统控制对实现高对流量后稀式HDF治疗将更加必要UltraControl 是非常有效
25、的工具,89,什么是 UltraControl？,一个生物反馈系统,自动跨膜压扫描系统,自动跨膜压扫描UltraControl 功能能够自动识别最佳的跨膜压并且防止凝血风险以及跨膜压报警为每一次治疗、每一个病人自动实现最佳对流量,最佳 TMP,超滤率,治疗开始,治疗中,治疗结束,TMP,ULTRACONTROL performs automatic TMP scans to find the optimal TMP,自动扫描TMP,The plateau is a critical TMP area and should be avoided,90,不同的方法来控制在HDF的对流,VINF,T
26、MP,Treatment time,压力控制模式,set,VINF,TMP,Treatment time,容量控制模式,变数,set,设定值VINF 无法实现的风险高 TMP失控地漂向上 TMP报警和中断治疗 在高血液浓缩时增加凝血风险 对流量少于最大,更易于运行 更大的对流量 需要手动检查,变数,91,避免血压过大波动预防透中并发症（低血压）使治疗不稳定患者更安全帮助评估干体重,标配血容量监测系统,92,现象：在血液透析过程中，血容量会减少 原因：超滤导致体液减少，从而血管内血容量减少结果：患者出现低血压症状,细胞内液,细胞外液,血管内血液,透析器,含毒素的超滤液,为什么要进行血容量监测,93,AK200USHDF金标准,Ultra Control一键实现个体化治疗方案的高端平台,94,配置4套电导度监测装置标配3套独立CPU系统：互相监督、相互控制双电导度计，时刻监测A浓缩液电导与透析液电导UF-Cell前电导单元Cond Cell.P电导安全的第三重保障电导度反馈式补偿功能：维持最终透析液的离子准确,安全：四重电导保护,95,谢谢,
