症状学3(08).ppt

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1、症状学（3）,咳嗽咳痰呼吸困难胸痛心悸,咳嗽与咳痰,咳嗽 保护性反射动作长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象。咳痰 通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。痰液构成 分泌物，渗出物、漏出物，尘埃，组织破坏产物，病原体等。,咳嗽与咳痰,发生机制,耳鼻咽喉、支气管、胸膜等受刺激,迷走、舌咽、三叉N、皮肤感觉N,延髓咳嗽中枢,喉下N、膈N、脊N,咽肌、声门、膈及其它呼吸肌,咳嗽,病因,1呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽最常见的病因2胸膜疾病3心血管疾病 4.中枢神经因素 5.胃食管反流疾病6.其他：ACEI,临床表现,1咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液,临床表

2、现,2咳嗽的时间与节律 突发性的咳嗽发作性咳嗽长期慢性咳嗽夜间咳嗽,临床表现,3咳嗽的音色 咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)咳嗽声音低微或无声,临床表现,4痰的性状和量 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症:痰量较少支扩、肺脓肿:痰量较多，且排痰与体位有关静置后分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑,临床表现,4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味：厌氧菌感染翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染白色粘稠难咳出：白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰：肺水肿,伴随症状,发

3、热胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指(趾)哮鸣音,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等咳嗽伴随症状,病例分析,主诉：咳嗽2月余。现病史：患者2个月来常咳嗽、咳痰，量不多，无咳血，并感发热，多次试表不超过38度，以午后为著。觉乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降。查体：T37.4，P88次/分，消瘦，浅淋巴结未及。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音。余（）血常规：WBC9.1109/L,N65%胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊,填空题,1、痰的性质可分为_ _ _ _等。2脓痰有恶臭气味者，提示有_感染。3肺脓肿痰

4、分三层：上层是_，中层是_，下层为_。,判断题,1、支气管扩张时痰量较少，且排痰与体位有关。（）2严重的肺结核患者，痰液放置后可分为三层。（）,1以下哪一种疾病中咳痰受体位影响最明显？（）A、喉炎 B、支扩 C、急性支气管炎 D、肺癌 E、声带炎2下列哪种疾病咳嗽但不出现杵状指？（）A、大叶性肺炎 B、支扩 C、慢性肺脓肿 D、肺鳞癌 E、慢性脓胸3刺激性咳嗽最常见于：（）A、慢支 B、支扩 C、支气管肿瘤 D、肺结核 E、肺气肿4、夜间咳嗽最常见于：（）A、百日咳 B、左心衰 C、支扩 D、肺癌 E、支气管内膜结核5、下列病因中，引起干咳无痰的是：（）A、肺炎 B、气管炎 C、胸膜炎 D、支

5、扩 E、二狭6、纵隔肿瘤引起咳嗽的特点是：（）A、咳嗽声音嘶哑 B、犬吠样咳嗽 C、金属声咳嗽 D、咳嗽声音低微或无声 E、以上都不是,A.砖红色胶冻样痰B.粉红色泡沫样痰C.铁锈色痰D.痰静置后出现分层现象E.痰有恶臭气味1.肺脓肿时可出现：2.支扩合并厌氧菌感染：3.克雷伯杆菌肺炎：4.急性肺水肿 5.大叶性肺炎,选择题,A咳嗽声音低微或无声者B咳嗽声音嘶哑者C金属音调咳嗽者D阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）E咳嗽、粉红色泡沫痰高度呼吸困难者。1极度衰弱或声带麻痹患者（）2喉返神经麻痹者（）3纵隔肿瘤或淋巴瘤患者（）4百日咳（）5急性肺水肿（）,呼吸困难 dyspnea,主观 空

6、气不足或呼吸费力客观 呼吸运动用力重者 鼻翼扇动，张口耸肩，端坐呼吸及发绀，辅助肌参与呼吸运动可有呼吸频率 节律和深度的改变,病因,呼吸系统疾病心血管系统疾病中毒血液病神经精神因素,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,发生机制 肺原性呼吸困难,发生机制 肺原性呼吸困难,吸气性呼吸困难 机制 喉或大气道狭窄 吸气时气道内陷 特点 吸气明显费力 吸气时间延长 可伴有三凹征（胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙）吸气相伴有喉鸣或喘鸣音 疾病 喉水肿 气管异物 肿瘤,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,发生机制 肺原性呼吸困难,呼气性呼吸困难 机制 肺弹性减弱 细小支气管狭窄 呼气相

7、小支气管受压 特点 呼气费力 呼气时相延长 常伴呼气期哮鸣音 疾病 支气管哮喘 慢阻肺 慢支,发生机制肺原性呼吸困难,混合性呼吸困难 机制 肺、胸膜病变 呼吸面积减少 换气功能障碍 特点 吸气呼气均费力 呼吸浅快 常有肺叩浊 呼吸音异常（减弱或消失）或病理性呼吸音 疾病 胸腔积液 气胸 大面积肺不张 弥漫性间质性肺炎,发生机制 心原性呼吸困难,机制 左心功能不全 肺淤血 肺顺应性降低 右心功能不全体循环淤血特点 劳力性呼吸困难 动重静轻 与重力有关 卧重坐轻 夜间阵发性呼吸困难 伴有两肺哮鸣音心原性哮喘 咳大量粉红色泡沫样痰 满肺湿罗音急性肺水肿,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡

8、眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、大汗，吐粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音，心率快，可有奔马律 机制：,2.回心血量,夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘,小支气管收缩,肺泡通气量,1.迷走神经,3.呼吸中枢敏感性,Pulmonary Edema,发生机制 中毒性呼吸困难,机制 呼吸中枢受刺激酸中毒特点 酸中毒深大呼吸 Kussmaul 呼吸深长有规则 机制 呼吸中枢受抑制药物中毒特点 呼吸浅、慢 节律异常 潮式呼吸 Cheyne-Stokess 间停呼吸 Biots意义 呼吸中枢兴奋性降低,发生机制 神经性呼吸困难,重症脑部疾患 颅内压增高,血供减少 刺激

9、呼吸中枢 呼吸困难,发生机制 癔病性呼吸困难,机制 精神因素刺激呼吸中枢 过度换气综合征特点 呼吸浅表而频数 可伴有口周麻木 四肢麻木 和手足搐搦（呼吸性碱中毒）常有精神或心理因素存在 心理治疗可使呼吸困难缓解,发生机制 血原性呼吸困难,严重贫血,大出血、休克 血氧含量降低,血压下降 刺激呼吸中枢 呼吸变快,1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6.呼吸困难伴昏迷：脑、感染（肺脑）、中毒（CO、安眠药、酮症等）,伴随症状与疾病,问诊要点,1.原因、诱因2.发病的缓急3

10、.呼吸困难与活动、体位的关系4.伴随症状,男68岁,突发气短2h入院.查体:急性病容,Bp200/110mmHg呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音及双肺底中小水泡音,心率152次/分,律绝对不齐，无杂音，短绌脉,病 案,请思考 主要症状?病因?机制?,名词解释1呼吸困难 2心源性哮喘 问答题吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？,1呼吸困难的病因主要是_和_疾病。2.肺源性呼吸困难的三种类型是_ _和_呼吸困难。3从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：_ _ _ _ _。4发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于_ _。5骤然发生的严重呼吸困难见于_ _ _ _等6呼气性呼吸困难是由

11、于_和 _ 所致。7左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是_和_。8吸气性呼吸困难是_所致9心源性呼吸困难的类型有_ _ _和急性肺水肿，其中最严重的是 _。10.呼吸困难伴有大量浆液性泡沫样痰，见于_和_,填空题,判断题,1判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。（）2呼吸困难者不一定有发绀表现。（）3呼吸困难患者呼吸频率均增加。（）4肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄可引起吸气性呼吸困难。（）5混合性呼吸困难的原因是由于吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难同时存在所致。（）,男性，52岁，慢性支气管炎病史20年，劳力性心悸，呼吸困难两年，近日发生肺部感染，昨晚突然呼吸困难，坐起，咳大量

12、粉红色泡沫痰，查体：口唇发绀，心尖区触及震颤，听诊心尖区闻舒张期隆隆样杂音，第一心音增强，两肺布满哮鸣音和湿性罗音，则该病人应诊断为 A二尖瓣关闭不全伴肺部感染 B二尖瓣关闭不全伴心力衰竭 C二尖瓣狭窄伴肺部感染 D二尖瓣狭窄伴急性左心功能衰竭 E二尖瓣狭窄伴急性肺水肿,1、心源性哮喘不出现于：（）A、风心病二狭 B、高血压性心脏病 C、肺心病 D、冠心病 E、心肌炎2、下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是A、劳累时发生或加重 B、睡眠时缓解或减轻 C、发作时可有发绀 D、严重时咳粉红色泡沫痰 E、休息时缓解或减轻3、女，62岁，因脑梗死住院20天，突发呼吸困难1小时。既往无慢性肺部疾病史。查

13、体：BP150/80mmHg，呼吸急促，口唇发绀，三凹征明显。肺部可闻及哮鸣音。双肺呼吸音减弱。该患者呼吸困难最可能的原因是A支气管哮喘B急性左心衰竭C急性心肌梗死D自发性气胸E气管异物,4、骤然发生呼吸困难多见于A肺炎B尿毒症C大块肺栓塞D慢性支气管炎E急性渗出性肾炎5、男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进症病史1年。查体：BP 13590mmHg，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的机制是A大支气管狭窄B大支气管梗阻 C小支气管狭窄D呼吸面积减少E肺泡张力增高,6、严重吸气性呼吸困难最主要的特点是：（）A、呼吸不规则 B

14、、发绀明显 C、呼吸深而慢 D、出现“三凹征”E、以上都不是,胸痛的病因,胸壁疾病（疼痛部位固定 局部有压痛）胸膜疾病 胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸肺部疾病 肺炎 肺癌 肺梗塞心血管病 冠心病 心包炎 胸主动脉瘤纵隔疾病 纵隔肿瘤食管疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝膈下疾病 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗塞,病因与发病机制,病因主要为胸部疾病，痛阈个体差异较大，可有放射痛或牵涉痛。,缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死、理化因素等刺激因子,胸部感觉神经,皮质痛觉中枢,胸 痛,牵涉痛 内脏疾病除引起患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,临床表现,1发病年龄 青壮年胸痛 结核性胸膜炎

15、、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病40岁以上 心绞痛、心肌梗死与肺癌,临床表现,2胸痛部位 胸壁疾病：带状疱疹 肋软骨炎食管病变心绞痛和心肌梗塞夹层动脉瘤自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞,刀割样痛或灼痛，剧烈难忍烧灼痛绞窄性并有重压窒息感剧烈并有恐惧、濒死感,尖锐刺痛或撕裂痛胸部闷痛，火灼样，夜间尤甚突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀,临床表现,3胸痛性质,临床表现,4持续时间 阵发性持续性 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞 如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解。,临床表现,5影响疼痛因素 诱因、加重与缓解因素劳累、体力活动、精神紧张深呼吸与咳嗽餐后、体

16、位,伴随症状、问诊要领,胸痛伴咳嗽咳痰/发热胸痛伴呼吸困难胸痛伴咯血胸痛伴苍白大汗休克胸痛伴吞咽困难,Herpes Zoster,Pulmonary Embolism,Angina Pectoris,返流性食管炎,胸痛常见疾病的特点,心绞痛 胸膜炎 食管炎胸痛部位 心前区 患侧胸部 胸骨后放射部位 左肩左臂 无 无疼痛性质 绞榨样 撕裂样 烧灼样持续时间 数分钟 数天 数周诱发因素 激动劳累 咳嗽 进食缓解方法 硝酸甘油 患侧卧位 制酸剂伴随症状 胸闷心慌 发热咳嗽 吞咽不适,名词解释牵涉痛问答题1请描述心绞痛的临床特点？2以心绞痛为例答出胸痛病人的问诊要点？,1、某患者，因右胸痛、呼吸困难、

17、喜右侧卧位，叩诊实音，呼吸音消失。最大可能为A.右侧大叶性肺炎 B.肺梗死 C.右侧胸腔积液 D.右侧肺不张 E.右侧气胸2、用力屏气后，感左侧胸痛伴胸闷。体格检查：左侧呈鼓音，语颤减弱，呼吸音减弱，最可能的诊断是：（）A、心绞痛 B、气胸 C、胸膜炎 D、肺炎 E、肋软骨炎3、长期卧床，有下肢静脉血栓形成，突然胸痛、气急、咯血。最可能的诊断是：（）A、左侧胸腔积液 B、心绞痛发作 C、大叶性肺炎 D、肺结核 E、肺梗死4、老年患者胸骨后疼痛伴左肩放射痛，最可能的诊断是A、心绞痛 B、气胸 C、胸膜炎 D、肺炎 E、肋软骨炎,5、青年患者，第二肋软骨局部有压痛，胸片无异常，最可能的诊断是：（）A、心绞痛 B、气胸 C、胸膜炎 D、肺炎 E、肋软骨炎6、因咳嗽或用力呼吸后胸痛加剧最常见于：A、心包炎 B、心肌梗死 C、食道炎 D、心绞痛 E、过度通气综合征7、心绞痛疼痛的性质是：（）A、刀割样痛 B、烧灼样痛 C、绞榨样痛 D、撕裂样痛 E、隐痛,心 悸(palpitation),一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感,病因,1心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸生理或病理性2.心律失常3.心脏神经官能症,发生机制,一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关,