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1、新生儿呼吸机的基本临床应用,常频机械通气(conventional mechanical ventilation,CMV),持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机1、持续气流：吸气相和呼气相均持续向管道内送气2、压力限定：呼吸机管道和气道内吸气时设定的最高压力3、时间转换：呼气阀根据吸气时间及频率开放及关闭。,机械通气的适应症,参考指标：1、FiO2=0.6,PaO26070mmHg伴pH值7.253、严重或者药物治疗无效的呼吸暂停 确诊为RDS时应该适当放宽指标,呼吸机基本参数及其作用,1、吸气峰压（peak inspiratory pressure,PIP)：吸气时呼吸机管道及气道内的最高压
2、力PIP增加通气，提高氧合，但30cmH2O则有气压伤及慢性肺疾病(CLD)的危险性 静脉回流 PIP过大 氧合 心输出量,2、呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP):呼气相管道和气道内气体产生的压力适宜的PEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷，PEEP6-7 cmH2O则肺过度膨胀，新生儿的适宜PEEP为3-6cmH2O。实际PEEP是内源性和外源性PEEP相加,3、潮气量(tidal volume,VT):通常是指在静息状态下每次吸入或呼出的气量。6-8ml/kg,VT可以提高分钟通气量潮气量和P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP,4、
3、呼吸频率(respiratory rate,RR):呼吸机送气频率 分钟通气量=VT x RR 分钟肺泡通气量=(VT-VD)x RR，潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比，因此RR能改变PaCO2,5、吸气时间（Inspiratory Time，TI）和呼气时间（Expiratory Time，TE）：RR=60/（TI+TE）对绝大多数新生儿而言，TI在秒是安全的。TI是改善氧合的重要参数但作用PIP和PEEP TI 过长导致肺泡持续扩张会引起CLD,过短 不利于低氧纠正,6、流速（Flow rate,FR）：呼吸机将混合气体送入管道和气道的速度对于大多数新生儿，
4、3倍分钟通气量即6-10L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP，压力-时间曲线的波形和FR有关低流速 MAP低 PaCO2高流速 明显改善氧合 PaO2（气压伤）,压力时间曲线和FR的关系,7、氧浓度（Fraction of inspired oxygen，FiO2）：氧浓度能有效改善肺泡内氧分压，当，高氧引起肺损伤的风险小于压力伤和容量伤，可根据经皮氧饱和度频繁调节氧浓度。新生儿初设值以40-60%为宜。FiO2，有CLD和ROP的风险,呼吸机参数调节原则,影响PaCO2的参数是潮气量、RR和PIP与PEEP的差值分钟肺泡通气量=(VT-VD)x RR要使PaCO2，则提高VT和RR影
5、响PaO2的参数是MAP(PIP、PEEP和I/E）及FiO2MAP=K x(PIP x TI+PEEP x TE)/(TI+TE),新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分潮气量：4 6 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88%95%,新生儿机械通气的模式选择,1、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)：是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体CPAP增加呼气末气体存留，防止呼气时肺泡萎陷，从而提高氧合。压
6、力：4-10cmH2O，流速：6-8L/minFiO2不宜大于0.6,CPAP主要用于轻症RDS，频发呼吸暂停，也可作为撤机前的过渡通气方式，目前主张应用鼻塞式无创CPAP。经气道插管CPAP虽然效果好，但是增加气道阻力和呼吸功，只用于撤机前过渡。CPAP压力过高可导致PaCO2升高,CPAP治疗新生儿早期呼吸衰竭,2、间歇通气指令（intermittent mandatory ventilation，IMV，IPPV）：IMV是指呼吸机以预设的频率，压力和吸气时间对患儿施以正压通气，在2次正压通气则是患儿自主呼吸总通气量=自主呼吸通气量+正压通气量目前已很少用，只用在撤机前,3、同步间歇指令
7、通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：由患儿触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患儿吸气同步，减少了人-机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。因为由患儿触发，需设置适宜的触发灵敏度，但并非所有达到触发灵敏度的自主呼吸均得到指令通气,4、辅助-控制通气（assist/control ventilation,A/C):是辅助通气和控制通气相结合的模式。注意：当呼吸过快时，应适当调低压力或者更换模式,新生儿常见疾病机械通气初调参数,PIP PEEP RR TI FR呼吸暂停1012 24 1520 0.50.75 812R
8、DS 2030 46 2060 0.30.5 812MAS 2025 24 2040 0.50.75 812肺炎 2025 24 2040 0.5 812PPHN 2030 24 50120 0.5 1520肺出血 2530 68 3545 0.50.75 812,效果评判和参数调节,1、临床查体(physical examination)：查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明PIP过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明TI过短，呼气相亦然。,2、潮气量(Tide volume)：目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以4-6ml/kg为宜，不超过8m
9、l/kg。潮气量和P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP，但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调PEEP。,3、容量压力环（Pressure-volume loop）：是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。环的斜线的倾斜角度反映肺顺应性，越陡峭肺顺应性越好，斜线越平坦肺顺应性越差；若吸气末段和呼气起始段十分接近且呈鸟嘴样改变，说明气道压力过高，肺过度膨胀；斜线和呼气相环构成的图形面积反映呼吸机克服呼气阻力的做功，面积越小呼气阻力越低，吸气相亦然；若呼气端不能回到吸气的起始点，提示气体潴留。,4、血气分析（blood gas）：是评判机械通
10、气效果的最客观指标，需要密切监测。下表是在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，目的是维持：PaO2=60-80 mmHg，PaCO2=40-55 mmHg，；原则：1，先调节FiO2和PIP，然后调节频率和PEEP；2，多次小幅度的调节；3，血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例，如BPD后期，可允许PaCO270 mmHg，肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。,数值 调节内容 50 mmHg，升PIP PaO2 50-80mmHg 维持目前设置，1-2小时复查血气 80 mmHg 以3-5%速度降FiO2直至50 mmHg 升PIP;增加频率；20-30分钟复查血气 PaCO2 40-50 mmHg 维持目前设置，1-2小时复查血气 35-40 mmHg 以1 cmH2O速度降PIP直至PIP12-15cmH2O 30 mmHg 以2 cmH2O速度降PIP；20-30分钟复查血气,
