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1、工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号子分部工程名称分项工程数量施工单位检查评定验收意见1无支护土方2地基处理3混凝土基础4砌体基础567质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号分项工程名称检验批次施工单位检查评定验收意见1土方开挖2
2、土方回填3灰土地基4模板安装5模板拆除6钢筋原材料7钢筋加工8钢筋安装9混凝土原材料及配 合比设计10混凝土施工11混凝土现浇结构12后浇带混凝土13混凝土结构缝处理14质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号分项工程名称检验批次施工单位检查评定验收意见1土方开挖2土方回填质量控制资料安全和功能检验
3、（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称
4、及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录项目允许偏差（mm）柱基基坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主 控 项 目1标高 -50 30 50 -50 -502长度宽度（由设计 中心线向 两边量）-3边坡一般 项 目1表面平整 度 20 20 50 20 202基底土性施工单位检查评定 结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评
5、定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录项目允许偏差（mm）柱基基坑 基槽挖方场地 平整管沟地（路）面基层人工机械主 控 项 目1标高 -50 30 50 -50 -502分层压实系数3一般 项 目1回填土 料2分层厚度及含 水量表面平 整度 20 20 30 20 20施工单位检查评 定结果专业工长（施工员）施工班组长
6、项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单 位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号分项工程名称检验批次施工单位检查评定验收意见12质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批
7、部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录项目允许偏差（mm）柱基基坑 基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主 控 项 目1标高 -50 30 50 -50 -502分层压实系数3一般 项 目1回填土 料2分层厚度及含 水量表面平 整度 20 20 30 20 20专业工长（施工员）施工班组长
8、监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）:年 月曰施工单位检查评 定结果项目专业质量检查员：年 月曰工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号分项工程名称检验批次施工单位检查评定验收意见1转砌体2配筋砌体质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单
9、位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1砖强度等级设计要求MU2砂浆强度等级设计要求M3水平灰缝砂浆饱满度N80%4斜槎留置第5.2.3条5直槎拉结筋及接槎处 理第5.2.4条6轴线位移W10mm7垂直度（每层）W5mm一般 项 目1组砌方法第5.3
10、. 1条2水平灰缝厚度10mm8-12mm3基础顶面、楼面标高土 15mm4表面平整度（混水）8 mm5门窗洞口高、宽土5 mm6外墙上下窗口偏移20mm7水平灰缝平直度（混 水）10mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1砖强度等级设计要求MU2砂浆强度等级设计要求M3水平灰缝砂浆饱满度N80%4斜槎留置
11、第5.2.3条5直槎拉结筋及接槎处 理第5.2.4条6轴线位移W10mm7垂直度（每层）W5mm一般 项 目1组砌方法第5.3. 1条2水平灰缝厚度10mm8-12mm3基础顶面、楼面标高土 15mm4表面平整度（混水）8 mm5门窗洞口高、宽土5 mm6外墙上下窗口偏移20mm7水平灰缝平直度（混 水）10mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结
12、果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录主 控 项 目1钢筋品种规格数量第8.2. 1条2混凝土、砂浆强度设计要求3马牙槎及拉结筋第8.2.3条4芯柱第8.2.5条5柱中心线位置W10mm6柱层间错位W8mm7柱垂直度（每层）W10mm一般 项 目1水平灰缝钢筋第8.3. 1条2钢筋防腐第8.3.2条3网状配筋及间距第8.3.
13、3条4组合砌体及拉结筋第8.3.4条5砌块砌体钢筋搭接第8.3.5条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单 位验收记录主 控 项 目1钢筋品种规格数量第8.2. 1条2混凝土、砂浆强度设计要求3马牙槎及拉结筋第8.2.3条4芯柱第8.2.5条5柱中心线位置W10mm6柱层间错位W8mm7柱垂直度（每层）W10mm一般 项 目1水平灰缝钢
14、筋第8.3. 1条2钢筋防腐第8.3.2条3网状配筋及间距第8.3.3条4组合砌体及拉结筋第8.3.4条5砌块砌体钢筋搭接第8.3.5条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型层数施工单位技术部门 负责人质量部门 负责人分包单位分包单位 负责人分包技术 负责人序号分项工程名称检验批次施工单位检查评定验收意见1模板安装2模板拆除3钢筋原材料4钢筋加工5钢筋安装6体混凝土原材料与 配合比设计7混凝土施工8混凝土现浇结构9混凝土装配式结构1011质量控制资料安全和功能检验
15、（检测）报告观感质量验收验 收 单 位分包单位项目经理：年 月曰施工单位项目经理：年 月曰勘察单位项目负责人：年 月曰设计单位项目负责人：年 月曰监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规
16、范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1底模及其支架拆除时的 混凝土强度第4.3. 1条2后张法预应力构件侧模 和底模的拆除时间第4.3.2条3后浇带拆模和支顶第4.3.3条一般 项 目1避免拆模损伤第4.3.4条2模板拆除、堆放和清运第4.3.5条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控
17、项 目1底模及其支架拆除时的 混凝土强度第4.3. 1条2后张法预应力构件侧模 和底模的拆除时间第4.3.2条3后浇带拆模和支顶第4.3.3条一般 项 目1避免拆模损伤第4.3.4条2模板拆除、堆放和清运第4.3.5条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收
18、 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录主 控 项 目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2. 1 条2避免隔离剂玷污4.2. 2 条一般 项 目1模板一般安装的要求4.2.3 条2用作模板的地坪、胎膜质量4.2.4 条3模板起拱高度4.2.5 条4施工 单位 检查 评定 结果 许偏 差预埋钢板中心线位置mm预埋管、预留孔中心线位置mm插筋中心线位置mm外露长度mm预埋螺栓中心线位置mm外露长度mm预留洞中心线位置mm尺寸mm5
19、模板安装允许偏差轴线位置mm底模上表面高度mm截面内部 尺寸mm基础柱、墙、梁层高垂直度mm不大于5m大于5m相邻两板表面高低差mm表面平整度mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录主 控 项 目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2. 1 条2避免隔离剂玷污4.2. 2 条一般 项 目1模板一般安装的要求4.2.3 条2用作模
20、板的地坪、胎膜质量4.2.4 条3模板起拱高度4.2.5 条4施工 单位 检查 评定 结果 许偏 差预埋钢板中心线位置mm预埋管、预留孔中心线位置mm插筋中心线位置mm外露长度mm预埋螺栓中心线位置mm外露长度mm预留洞中心线位置mm尺寸mm5模板安装允许偏差轴线位置mm底模上表面高度mm截面内部 尺寸mm基础柱、墙、梁层高垂直度mm不大于5m大于5m相邻两板表面高低差mm表面平整度mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施
21、工单位项目经理施工执行标准名称就编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建 设）单位 验收记录主 控 项 目1模板支撑、立柱位置和垫板4.2. 1 条2避免隔离剂玷污4.2. 2 条一般 项 目1模板一般安装的要求4.2.3 条2用作模板的地坪、胎膜质量4.2.4 条3模板起拱高度4.2.5 条4施工 单位 检查 评定 结果 许偏 差预埋钢板中心线位置mm预埋管、预留孔中心线位置mm插筋中心线位置mm外露长度mm预埋螺栓中心线位置mm外露长度mm预留洞中心线位置mm尺寸mm5模板安装允许偏差轴线位置mm底模上表面高度mm截面内部 尺寸mm基础柱、墙、梁层高垂直度mm不大于5m大于5m相
22、邻两板表面高低差mm表面平整度mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查
23、评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1力学性能检验第5.2. 1条2抗震用钢筋强度实测值第5.2.2条3化学成分等专项检验第5.2.3条4抗拉强度与屈服强度比 值N1.255屈服强度与强度标准值 比值1.3一般 项 目1外观质量第4.2.4条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1力学性能检验第5.
24、2. 1条2抗震用钢筋强度实测值第5.2.2条3化学成分等专项检验第5.2.3条4抗拉强度与屈服强度比 值N1.255屈服强度与强度标准值 比值1.3一般 项 目1外观质量第4.2.4条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1力学性能检验第5.2. 1条2抗震用钢筋强度实测值第5.2.2条3化学成分等专项检验第
25、5.2.3条4抗拉强度与屈服强度比 值N1.255屈服强度与强度标准值 比值1.3一般 项 目1外观质量第4.2.4条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年 月曰监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月曰工程名称结构类型检验批次施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结 论1234567分项验收 内容检查结论项目专业技术负责人：年日日验 收 结 论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名
26、称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1受力钢筋的弯钩和弯折第5.3. 1条2箍筋弯钩形式第5.3.2条一般 项 目1外观质量第4.2.4条2钢筋调直第4.3.3条3钢筋加工的形 状受力钢筋长度方向全长 的净尺寸10弯起钢筋的 弯折位置20箍筋内净尺 寸5专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果年 月曰项目专业质量检查员:监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）:年 月曰单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称就编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主 控 项 目1受力钢筋的弯钩和弯折第5.3. 1条2箍筋弯钩形式第5.3.2条般 项 目1外观质量第4.2.4条2钢筋调直第4.3.3条3
