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1、,胸科术后常见并发症的管理Management of Common Complications Following Thoracic Surgery,重庆市肿瘤医院ICU 唐延先,Practical Handbook of Thoracic Anesthesia 2012,2013.8.,胸科术后最常见的并发症,Pulmonary（呼吸）：mechanical and hypoxic respiratory failure,acute lung injury(ALI),and pneumonia.Cardiac（心血管）:atrial fibrillation,myocardial infar
2、ction,and heart failure.Technical（外科技术）:bieeding,bronchopleural fistula,chylothorax,anastamotic leak after esophagectomy,vocal cord paralysis,and lobar torsion following lobectomy.,对这些并发症的管理策略：1、识别（important）2、预防（emphasis）,Pulmonary Complications:,术后肺部并发症是胸科术后死亡主要原因。,肺不张,肺炎,呼吸衰竭,ALI,互相关联互相影响互为因果密不可分
3、,每一种病理情况都可形成疾病的“恶性循环”（vicious cycle)而造成进行性肺损伤及死亡。文献总结报道：肺切除后需要气管插管治疗是为一严重并发症，其死亡率高达6080%！因此，要想对术后肺部并发症进行优化管理，必须针对各种病理情况的病理生理特点充分了解，从而制定出相应的治疗与预防措施。,Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection.Ann Thorac Surg.2000;69:37680.,Pathophysiology of Pulmonary Complica
4、tions,Respiratory Failure:呼吸衰竭的基本定义是指呼吸系统不能正常完成气体交换。1、oxygenation 2、elimination of carbon dioxide 术后呼吸衰竭的定义：1、术后要求持续机械通气24 h。2、术后要求重新气管插管。,I型呼衰II型呼衰,胸科手术本身由于手术的打击易患呼吸衰竭，如果患者术前“烟草恶习”或“COPD”，那么术后呼吸衰竭的发生率大增。COPD患者对麻醉、手术、感染、肺水肿的耐受特别差，易导致呼吸肌氧的供/需平衡失调，其主要病理生理特点：呼气流速受限，Auto-PEEP发生，增加呼吸做功，最终呼吸肌疲劳。,肺不张（Atele
5、ctasis）肺不张是胸科术后常见并发症，主要由术中肺受压，肺萎陷以及肺表面活性物质受损的联合效应。肺不张的结果为肺分流增加，最易发生ALI。尽管现在术后肺不张的发生已有所减少，但对于限制性通气功能障碍的病人应予警惕。,特发性急性肺损伤（Idiopathic ALI）ALI为多种因素诱发的综合征（如肺炎、脓毒症、反流误吸、肺挫伤以及呼吸机相关性肺损伤等），肺切除（特别是全肺切除）其发生率24%。ALI早期研究的焦点集中在容量负荷过重，因此，有“肺切除后肺水”（postpneumonectomy pulmonary edema）的术语。目前更多的证据及尸检报告发现，其主要病变特点表现为肺血管内皮
6、的损伤及毛细血管的渗漏，因此，术后ALI与多因素有关，包括：,由于上述原因所致的血管内皮损伤，毛细血管的渗漏，使得肺血管外液体的蓄积，导致肺弥散性浸润，严重影响气体的交换（PaO2/FiO2 300mmHg),肺顺应性下降，呼吸做功增加。如果病人存在原发基础性疾病以及肺叶的切除，使得心肺代偿与储备功能进一步下降，病人的康复必将受到明显影响。必须强调：约2550%的病人将由此演变ARDS，甚至死亡，这是围术期ALI而导致死亡的主要原因。,术后肺炎（Pneumonia）术后肺炎的发生率为2030%，为多种因素的共同结果，如术前存在的病源菌感染，麻醉与手术引起的术后咳嗽受限，影响肺分泌物的清除以及肺
7、中性粒细胞功能减退。其中COPD及肺切除的范围是术后肺炎的主要原因。,肺部并发症的预防Prevention of Pulmonary Complications,肺并发症的预防与策略（5大常规计划）：早期活动（Ambulation）简单，安全，有效，削弱术后肌无力的发生，减少术后谵妄，肺不张。充分镇痛（Analgesia）硬膜外镇痛能明显减少并发症的发生。液体限制（Fluid Restriction）液体限制能改善病人氧合，减少机械通气及ICU逗留时间，减少ALI。但必须强调血流动血监测，防止医源性（iatrogenic）的低血压与休克。膨肺措施（Lung Expansion Maneuver
8、s）强制性肺活量测定；间歇性气道正压通气；胸部理疗；深呼吸运动等，强调每日进行多次。支气管扩张剂的应用（Bronchodilator Therapy)COPD患者术后常规使用Q6h,液体管理“干”与“湿”谁好？,更“干”输液策略已广泛应用于许多大手术，特别是胸外科手术，已被证明是安全可行的，且有利于降低术后肺水肿的发生。限制性输液策略可明显改善腹部大手术的术后转归。但应注意：让患者在围术期处于“更干”状态无疑是一把“双韧剑”,既有利于术后转归，但需承担低血容量带来的组织灌注不足和低氧血症的风险（如急性肾损伤）。,肺部并发症的处理Management of Pulmonary Complicat
9、ions,肺不张（Atelectasis）如果肺不张诊断明确，同时采取上述预防措施无效，此时面罩CPAP是可行的方法，既可改善肺不张引起的低氧血症又可减少气管插管的可能性。如果仍然无效，？,首先考虑阻塞性肺萎陷，行纤支镜取痰拴是有效的解决方法。,术后肺炎（Pneumonia）一旦怀疑肺炎时，必须及时使用有效的抗生素，否则将使病情恶化。如果病人有医院接触史/本次住院5天/5天以上，耐加氧西林金葡菌（methicillin-resistant Staph aureus MRSA）或多重耐药的G+阴性菌，如铜绿假单胞（Pseudomonas），阴沟肠杆菌（Enterobacter），鲍曼不动杆菌（A
10、cinetobacter）感染的可能性大。此时首选的抗生素为：“万古霉素”，“利奈唑胺”MRSA“头孢吡肟+他唑巴坦”，“氨基糖甙类”，“碳青霉烯类“,G-阴性菌,最理想的抗生素选用：在使用抗生素前，支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage BAL）液送检培养。如果：培养结果 104 cfu/mL，同时伴有肺炎体征，肺炎诊断明确。如果临床病情不能实施BAL，经验性抗生素使用（empiric therapy）。肺炎的病程一般710天，个别复杂病例（脓胸，铜绿感染）病程将延长。如果抗生素给予后数天病情仍无好转，应反复BAL，同时胸部CT或考虑其他部位的感染源。,呼吸衰竭（Res
11、piratory Failure）目前的信息资料表明：无创正压机械通气（noninvasive positive-pressure ventilation NPPV）能减少肺切除后气管插管的需要，同时提高急性缺氧性呼吸功能不全的生存率。在急性呼吸衰竭发生时，NPPV作为首选方法。如果NPPV数小时后缺氧仍未改善，就应考虑气管插管的介入。必须强调的是，NPPV只是临床措施，积极处理治疗原发病因才是首要的方法。,ICU镇静（Sedation）：ICU气管插管的病人给予镇静治疗对于防止自身伤害（如意外拔管）是必要的，但过度镇静将延长机械通气时间及ICU停留时间。因此必须进行镇静评估，同时应根据不同药
12、物的药理作用对镇痛、镇静及谵妄分别加以评估：Visual Analogue Scale(VAS)：阿片类镇痛剂 Confusion Assessment Method for ICU(CAM-ICU)：氟哌啶醇Richmond Agitation and Sedation Scale(RASS)：咪唑安定/劳拉西泮/异丙酚,机械通气（Mechanical Ventilation）：机械通气两个目的：纠正机械性呼吸衰竭（通气）满足机体适当的氧合（弥散）呼吸机模式的选择，Vt的大小，PEEP的多少必须根据病人的具体情况进行设置。对COPD的病人以及支气管残端存在的问题需加以考虑，选择压控通气模式优
13、于容控模式。机械通气头几天氧合仍无改善或超过14天仍处于危险阶段，应考虑行气管切开。,1991.1.2002.12.879例小细胞肺癌术后并发症观察分析。术后在ICU进行呼吸监测观察治疗。术后310h进饮，PCEA镇痛持续24天，ALI诊断标准依据1998年欧美联席会议标准：1、临床症状，2、胸片报告，3、氧合指数，4、排除心源性肺水肿。,Risk Factors for Acute Lung Injury After Thoracic Surgery for Lung CancerMarc Licker,MD*,Marc de Perrot,MD,Anastase Spiliopoulos,
14、MD,John Robert,MD,John Diaper,RN*,Catherine Chevalley,MD*,and Jean-Marie Tschopp,MD Anesth Analg 2003;97:1558 65,胸科术后急性肺损伤的预测,Results：ALI 37例（4.2%）：27例原发性ALI，10例继发性ALI（5例支气管肺炎；2例吸入性肺炎；2例支气管肺漏；1例肺栓塞）。ARDS17例（1.7%）。住院死亡率3%，所有围术期死亡率43%。原发性ALI死亡率继发性ALI(26%V 60%）,术后第2天是ALI的敏感时期,(3700ml 2800ml),肺切除范围,4个独立
15、的危险因素,1、Chronic alcohol consumption,研究发现：60g/day，ALI发生危险为不酗酒者2倍。酗酒者，增加术后感染，谵妄，心肺功能紊乱，凝血失衡，酒精戒断综合征，中枢神经系统紊乱的发生率。Likewise等发现，慢性酗酒者ARDS的发生风险与非酗酒者为43%v 22%，多器官死亡率为65%v 36%。实验室研究显示：慢性酗酒者使肺抗氧化谷胱甘肽（Chronic alcohol consumption）耗竭，导致肺表面活性物质减少，损害肺泡液体清洗率，同时改变肺上皮细胞的通透性。慢性酗酒者，抑制免疫功能（IL6/IL10比率抑制），营养不良，“戒断综合征”导致胃
16、返流误吸，增加感染的机会。,JAMA 1996;275:504.Chest 2002;122(Suppl):30914.Intensive Care Med 2002;28:28592.Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:28791.,Cumulative fluid intake within the first24 hours remained a significant risk factor for ALI.,尽管液体管理“开放”与“限制”存在争议，但目前多数文献支持“限制”策略，特别是胸科手术。ALI与液体摄入过多有关，Zoldin于1984年首先报道，当
17、时命名“肺切除后肺水肿 postpneumonectomy pulmonary edema PPE”。众多文献已反复证实，肺切除术后ALI的发生与头24h摄入液体量超过34L有关。Blank等总结分析129例肺切除病人发生肺部并发症（ALI/ARDS)发现：围术期液体 2700ml,随后24 h输液速度1ml/kg/h。可能会发生PPE,是一独立危险因素，如果在此基础上给予1U的血液制品，其肺部并发症将增加47%。Licke等的研究发现，ALI发生的两个独立危险因素：a.肺切除的程度（全肺切除）b.术中输液9.1ml/kg/h，术后1ml/kg/h for 24h(3078ml)研究结果发现：
18、所有发生ALI者的液体摄入总量往往多于非ALI者1L。所有的研究数据提示：术后头24h液体摄入超过4L者预示术后2472h将会发生ALI。,J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:359365.J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:44251.Eur J Anaesthesiol 2002;19:5762.Anesth Analg 2003;97:1558 65Curr Opin Anesthesiol 2013,26:3139,3、extent of the lung resection,肺切除的程度对ALI的发生起到重要的影响。KuT
19、lu报道1139例肺切除观察发现，ALI发生率3.9%。其中全肺切除为6.9%，而肺叶切除为3.7%。当行全肺切除时，总心排量汇集残余的肺，机体的适应性代偿还未建立，此时肺毛细血管的静水压增加，促成ALI的发生。,Ann Thorac Surg 2000;69:376380.Curr Opin Anesthesiol 2013,26:3139,Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical CohortJaume Canet,M.D.,Ph.D.,*Llus Gallart,M
20、.D.,Ph.D.,Carmen Gomar,M.D.,Ph.D.,Guillem Paluzie,M.D.,Jordi Valle s,M.D.,Jordi Castillo,M.D.,Ph.D.,Sergi Sabate,M.D.,Ph.D.,Valentn Mazo,M.D.,#Zahara Briones,M.Math.,*Joaqun Sanchis,M.D.,Ph.D.;on behalf of theARISCAT Group,西班牙59家医院参与，对外科手术后肺部并发症的前瞻性，多中心临床观察分析。其目旨在对术后肺部并发症风险的预测与评估，有利于围术期病人的管理。2464例术后
21、病人，术后肺部并发症123例（5%），30天死亡24例（19%），,Anesthesiology 2010;113:1338 50,术后肺部并发症的定义,各类手术术后肺部并发症的特点,术后肺部并发症的相关因素,7项独立相关的危险因素,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:107115,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:116125,术后肺部并发症是外科病人术后死亡与发病率的主要原因。外科病人术后肺部并发症的风险程度取决于：病人，麻醉，手术三因素。普通人群术后肺部并发症的发生率为5%，而高危人群则 超过20%，其死亡率为1025%。尽管术后心血管事
22、件发 生率与肺部并发症相似，但最终死亡率仍是肺部并发症较高。充分了解其术后肺部并发症的危险因素，以便围术期进行简单而客观病情评估判断，其目的是减少并发症的发生。术前低氧饱和度；近期肺部感染；术前贫血是术后肺部并发症的重要危险因素。,KEY POINTS,Predicting postoperative pulmonary complications in the general population Curr Opin Anesthesiol 2013.26:107115,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:107115,普通人群十项术后肺部并发症的相关危险因素,Pos
23、itive cough testLow preoperative oxygen saturation asmeasured by pulse oximetry(SpO2)Preoperative anaemiaRespiratory infection in the last monthDiabetes mellitus,ObesityObstructive sleep apnoea(OSA)Alcohol useGenetic variations in vascular endothelial growth factorSurgery-related factors,Curr Opin A
24、nesthesiol 2013.26:107115,Predicting postoperative pulmonary complicationsin high-risk populations,Obstructive sleep apnea(OSA)作为手术病人的独立高危人群考虑：a.困难气道。b.术后再插管率；机械通气率为正常人群的7倍。c.对麻醉、镇静剂、阿片药物敏感，易导致气道梗阻，II型呼衰。OSA的诊断：apnea-hypopnea index(AHI）睡眠呼吸暂停指数（次/h）：AHI 4/h 无OSA AHI 515/h 轻度 AHI 1630/h 中度 AHI 31/h 重
25、度,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:116125,-美国睡眠医学研究学院标准,对OSA的特殊监护,围术期OSA的管理措施：困难气道的认识与处理 尽量避免使用阿片类药物 术毕强力肌松拮抗 慎重拔管 对OSA的监护与评估：拔管后头30min，下列情况必须密切观察与监测：Bradypnea:5,术前危险因素与术后发生呼吸衰竭的证据强度分级,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:116125,手术与 ARDS的关系,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:116125,Curr Opin Anesthesiol 2013.26:11
26、6125,外科手术肺损伤风险预测评分标准,心血管并发症Cardiovascular Complications,普胸手术（非心脏手术）病人术后最常见的心血管并发症：,心律失常心肌缺血心肌梗塞心力衰竭低血压,心动过速心动过缓传导阻滞,房颤（565%）,Ann Thorac Surg 2012;94:33946,Postoperative Atrial Fibrillation,1943年，Bailey首先报道肺切除患者易发生以室上速为主的心律失常，特别是房颤（46%）。其机理不明，可能为多种因素有关：胸科术后交感兴奋增加；心房扩张；迷走张力增加；心房炎症；肺动脉高压；左心室扩张；低氧血症；炎症与
27、感染等。常发生在术后第2/第3天或术后任何时期。其主要危害是低血压，心力衰竭，脑卒中。,Ann Thorac Surg 2012;94:33946,Prevention and Management of PostoperativeAtrial Fibrillation,房颤诱发低血压，脑卒中倍受临床关注：术前超声证实舒张功能不全者，一旦发生房颤，低血压的危险明显增加。术前患有短暂性脑缺血发作，卒中，高血压，年龄75岁，糖尿病等病史，一旦发生房颤，脑卒中的危险明显增加。房颤发生后48h，血栓栓塞性脑卒中的危险倍受临床关注。,Management of Postoperative Atrial
28、Fibrillation,对于高危人群，预防性选用地尔硫唑或-阻滞剂是合理的选择，两药均以证明能减少PAF的发生。其他药物：氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等均证明有效。,Amiodarone Significantly Decreases AtrialFibrillation in Patients Undergoing Surgery for Lung CancerLars P.Riber,MD,PhD,Thomas D.Christensen,MD,DMSc,Henrik K.Jensen,MD,DMSc,Anette Hoejsgaard,MD,and Hans K.Pilegaar
29、d,MDDepartment of Cardiothoracic and Vascular Surgery and Institute of Clinical Medicine,and Department of Cardiology and Institute of Clinical Medicine,Aarhus University Hospital,Aarhus,Denmark,Ann Thorac Surg 2012;94:33946,背景：胸科术后房颤的发生率在565%，尽管房颤被视为暂时的，良性的，与手术操作相关的问题，但由此而产生的不良事件将增加23倍，这些不良事件包括：短暂或
30、永久性脑卒中，急性心肌梗塞，死亡。242例肺癌患者，胺碘酮预防PAF的随机、对照、双盲的前瞻性研究。,386例中被排除144例，242例纳入本研究排除标准：Previous heart or lung surgery;resting heart rate below 40 beats per minute;(3)hypotension with systolic blood pressure below 80 mm Hg;(4)Atrialventricular blockage of any degree or sick sinus syndrome;(5)preoperative AF o
31、r flutter;(6)known previous AF or flutter lasting more than 1 month;(7)hepatic dysfunction(alanine-aminotransferase level more than twice the upper normal limit);(8)hyperthyroidism;(9)pregnancy;(10)breastfeeding;(11)in treatment with monoamine oxidase inhibitors(MAOI);(12)QTc interval longer than 44
32、0 ms for men and 460 ms for women;(13)known adverse reactionsto amiodarone,242例围术期资料,胺碘酮干预组：外科术毕到达ICU后，立即静脉胺碘酮 300mg（对照组给予5%葡萄糖液）20min以上。继之口服胺碘酮600mg，2/日，连续5天，总量6.3g。,Ann Thorac Surg 2012;94:33946,Results：,Conclusions.Postoperative prophylaxis with a high dose of oral amiodarone after an intravenous
33、 bolus infusion is a safe,practical,feasible,and effective regimen for patients with lung cancer undergoing surgery.It significantly reduced the incidence of Postoperative atrial fibrillation.,Ann Thorac Surg 2012;94:33946,Hypotension,低血压是胸科术后常见的并发症，由于液体的限制常与容量不足有关，但并非唯一的原因！除此之外，与胸科手术相关的特殊原因应予关注：,Im
34、paired Pump FunctionRhythm DisturbanceDecreased PreloadDecreased Peripheral Vascular ToneIncreased Right Ventricular Afterload,Right Ventricular Failure,肺切除特有的，罕见的，但较凶险的并发症。根据病因分可逆与不可逆：,对可逆病因给予早期发现，积极处理是重要的，其处理方法包括：机械通气，100%的氧供。Inodilator therapy(变力扩张剂疗法）：正性肌力药物+血管扩张药物联合应用，如-受体激动剂（多巴酚酊胺）+磷酸二酯酶抑制剂（力米
35、农）联合应用。一氧化氮吸入，前例腺素。优化液体复苏。,Technical Complications,Air Leaks:a.术后胸腔引流瓶的观察。b.多数情况下的拔管：肺叶切除后2天。肺契形切除后1天。450ml/day。无气胸，皮下气肿。c.如果持续气胸，皮下气肿，考虑增加吸引负压。,The Three-Bottle Chest Tube Drainage System,The New Generation:Dry Suction Drainage Systems,Subcutaneous Emphysema 多数皮下气肿可通过增加胸导管吸引负压处理，但在处理无效时，推荐具有较高治疗效果的
36、胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery VATS)对漏气肺进行处理。,Chylothorax:尽管乳糜胸的发生率不到1%，但由此引起较高的并发症而被受关注，如并发营养不良，呼吸功能不全，免疫机能抑制等。治疗不及时，死亡率高达50%。保守治疗往往有效，包括充分引流，中链甘油三酯（mediumchain tryglyceride）。保守治疗无效者，推荐VATS处理，包括胸导管修补，缝合，钳闭及纤维蛋白胶补漏等。,Complications after Esophagectomy,目前食管癌术后死亡率约5%。呼吸并发症3050%吻合口瘘1015%颈段吻合并发
37、症1537%，胸段吻合并发症较低，但死亡率高。以往死亡率高达70%，但现在由于技术的改进，死亡率下降到3%。心血管并发症11%,Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:3440,Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality.Ann Surg.2005;242:392402.,吸入性肺炎是食管癌手术的常见并发症,由于食管的切除手术：预防酸性物质反流的机制受损或缺失；食管扩约肌切除，胃处于去神经支配，胃呈扩张状态
38、，增加返流误吸的危险，特别是麻醉诱导时；术中侧卧位是反流误吸的常见体位，特别是气囊Cuff封闭不严时；喉返神经受损后的麻痹，喉咽保护机能缺失；常规胃肠减压管对咽部的刺激、损伤，导致的鼻窦炎，咽喉炎，肺炎，甚至食道穿孔。,Aspiration risk after esophagectomy.AnesthAnalg 2009;109:1352,Transcervical gastric tube drainage facilitates patient mobility and reduces the risk of pulmonary complications after esophagec
39、tomy.Schuchert MJ,Pettiford BL,Landreneau JP,Waxman J,Kilic A,Santos RS,Kent MS,El-Sherif A,Abbas G,Luketich JD,Landreneau RJ.J Gastrointest Surg 2008.Sep.12(9):147984,145 例食管癌手术病人。107例男性，38例女性，平均年龄66岁（3787岁）。围术期死亡率2.8%。吻合口瘘5例（3.6%）呼吸并发症10例（6.9%）心肌梗塞2例（1.4%）二次手术（出血，伤口裂开）4例 颈部留管平均8天，无一例意外拔管及出血 局部红肿4例
40、，抗生素/拔管后治愈。,CONCLUSIONS:Transcervical gastric decompression can be Performed safely with minimal complication risk.Inadvertent tube removal was not encountered in this series.The use of this technique may help to promote accelerated patient mobilization,greater patient comfort,and a durable means of
41、 gastric decompression.,发生胸腔吻合口瘘的临床处理方法应根据病人的具体情况区别对待。无明显临床症状，瘘口较小，瘘口局部包裹的病人，给予充分引流，限制经口进食处理是必要的。有明显症状，非包裹性瘘口，必须及时外科干预（食管分流术，游离组织瓣吻合瘘口修补加固术，临时食管支架置入等）。,食管癌术后吻合口瘘的处理,Lobar Torsion,肺切除术后罕见并发症，由于支气管蒂的扭转导致气道梗阻及血管受损。当胸片报告发现手术侧完全肺不张时，就应考虑其诊断，同时行纤支镜进行证实。立即外科干预，切除已无功能的肺叶。,Vocal Cord Paralysis：,胸科术后常见并发症。由于手术直接损伤喉返神经所致。纤维喉镜确诊。早期声带内移术治疗以减少术后肺部并发症的发生。,谢谢！,
