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1、化疗药物渗漏性损伤的系统性管理,渗漏,由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常的血管通路而进入周围组织，称为渗漏。它与导管脱出静脉、静脉内膜机械性或化学性损伤、血管通透性改变有关。,分级、症状和体征,美国静脉输液协会1998年制订,1英寸=2.5厘米,各种原因致使药液渗漏到血管外组织,引起的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤,称渗漏性损伤。,渗漏性损伤,临床表现,危险因素,危险因素,患 者,1,药 物,2,技 术,3,药 物,2,渗漏,患者,血管,患者,针头滑出血管,针头刺破血管,渗漏,活动,患者,小儿,老年人,自控性差,针头移位,行为失控,生理性退化 反应迟钝、痛阈降低 皮肤松弛、静脉脆弱
2、,渗漏,增加渗漏可能,年龄,患者,其他,病人自身的血管状态 营养状况低下、糖尿病、患肢瘫痪侧、水肿上游血管阻力增加 淋巴水肿、血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿癌压迫上腔静脉压迫征等,药 物,渗漏性损伤,药物,血液pH值，超过正常范围都可干扰血管内膜正常代谢和机能,静脉炎,增大通透性,血浆渗透压为280-310 mOsm/L,24小时可造成化学性静脉炎,技术,输注速度和压力、环境温度,不能忽略的重要因素,影响流速的因素：偏瘫 患侧静脉炎发生率32%；,对渗漏的影响机理 输注速度慢，局部血流减慢、化疗药物在血管内的停留时间长，持续刺激血管内膜，导致渗漏。,输液速度,输液压力,研究结果表明应用微量泵
3、推注化疗药物时，可形成恒速衡压能有效减轻化疗药物对血管内膜的损伤，保护血管减少静脉炎的发生。人工推注微量泵,环境温度,发生率,冷的刺激,低温液体,收缩、痉挛,血流减少,渗漏,管理因素,未经系统的静脉治疗专业培训的护士操 作，甚至刚工作或实习护士操作。没有预防和治疗渗漏性损伤流程，没有 质量控制、上报制度,防治措施,专科护士培训预防渗漏的前提！化疗过程质控防治渗漏的关键！,人员管理和过程质控,护士须经系统培训,人员管理,定期组织学习,药物的相关知识 患者全身状况评估 局部静脉状况评估 化疗渗漏认知程度评估,质量控制,责任落实 专科护士 责任组长或护士长 建立并不断完善化疗药物规范操作流程,质量控
4、制,建立三级监控 责任护士 责任组长 护士长,使用强刺激性化疗药具有高危因素的患者特殊人群,质量控制,不断完善化疗药物渗漏性损伤的预防和处理能力,根据说明书制定流程 发现问题不断完善和整改 遵循科学不断完善和整改,建立和完善护理记录制度,质量控制,用药时间、剂量、过程；宣教内容；用药后有无渗漏（范围、表现、措施及效果）,必须由专科护士执行,化疗前,护士掌握药物的种类、副作用和适当的给药途径。血管的选择、静脉通道的判断、渗漏性损伤的防治能力。,化疗前的健康教育 介绍药物的不良反应 制动的重要性及方法 勿自行调节输液速度 自我观察与共同观察,化疗前,静脉通道的选择 外周深静脉置管(PICC),化疗
5、前,外周静脉,1、外周静脉评估,化疗前,“放射追忆效应”,“重复现象”,2、外周静脉遵循原则,现在：选择避开关节、神经和韧带处的弹性好、粗、直的血管、采用交替注射法。,传统:由远及近、先小后大,化疗前,近关节处 外周循环受损的肢体 呕吐频繁者勿用钢针 下肢静脉或逆行静脉穿刺法 避免增加药物渗漏的因素,避免！,理化方法预防静脉渗漏,化疗前,1、注射药物,奴夫卡因利多卡因氢化考地松,2、液体增温 维持在2535摄氏度 但应避免高于42摄氏度,化疗前,注意:溶入卡铂的液体温度不能高于25摄氏度,化疗前,3、药物湿敷,50%硫酸镁2%红花醇云南白药酒精,化疗前,4、间断静脉注射肝素盐水,5、局部涂抹硝
6、酸甘油,降低血液粘稠度加速血流速度,保持局部血管扩张状态,可引起血压下降，对体弱者慎用,提高静脉穿刺成功率“一针见血”,化疗前,血管扩张剂 硝酸甘油贴剂、2%山莨菪碱、阿托品注射液,热敷,1、局部扩张血管,2、操作细节（1）止血带的应用,结扎距离 510cm,化疗前,（2）扣点位置 血管旁开12cm,化疗前,（3）结扎时间,化疗前,（4）前后持针法 采用小力度、小角度，缓慢平行进针的方法；,（5）交替注射法,左右手交替部位交替,（6）正确固定针头,化疗前,判断静脉通路,化疗前,化疗中,尽早输入化疗药物 浓度不宜过高 速度不宜过快 不使用静推的方法,注意事项,1、引路注射法,化疗中,化疗药物,等
7、渗液,等渗液,化疗中,联合用药的给药原则,先刺激性小的刺激性相同者先用稀释量少两种化疗药物间需快速冲洗同种化疗药间根据情况酌情冲洗,2、加强巡视，重视主诉,化疗中,渗漏的高危因素,液体速度与针头大小不成正比 小血管输等渗液局部疼痛 有回血，但有不典型外渗 未能一针穿刺成功 液体速度明显减速 输注化疗药物时在穿刺点周围有红斑或疼痛 中心静脉导管不明原因的抽不到回血,不典型外渗,输液速度减慢或不滴 局部疼痛、出现红斑 化疗后输注常规液体时渗漏,化疗中,不典型外渗,VS,化疗药物渗漏,临床表现,3、掌握正确的拔针、按压方法,按压35min,化疗后,反折头皮针,数小时,310天,长 期,持续的跟踪观察
8、、评估很必要,化疗后,我有绝招！,早期通常是指发生渗漏至渗漏后24小时内,渗漏后,不典型外渗或患者自述输注部位疼痛、有红斑、液体明显减速或不滴，即使没有渗漏的征象，也应按渗漏处理,渗漏后,渗漏后,蒽环类,地塞米松5 mg+2利多卡因100 mg84碳酸氢钠5 ml+地塞米松5mg,植物碱类,透明质酸酶300 U+生理盐水2 ml8.4碳酸氢钠5 rnl+地塞米松5 mg,渗漏后,氮芥、丝裂霉素、放线菌素D,10的硫代硫酸钠4 ml+6 ml的生理盐水；维生素C 1 ml+葡萄糖溶液5 ml；99的二甲亚砜(DMSO)1.5 ml,渗漏后,禁忌热敷,传统 奴夫卡因局部封闭,缺点 增加外渗局部肿胀
9、 增加病人的疼痛 操作要求较高 易感染,现在 冷敷或冰敷,优点 减少化疗药物的吸收 灭活某些药物的破坏作用 减轻疼痛及对组织细胞的损害 阻止化疗药物与组织细胞的结合,渗漏后,50硫酸镁湿热敷 机理：高渗促使组织水肿消退止痛 适用：单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗 方法：34次/日，每次3060分钟。,渗漏后,红花醇机理：活血化瘀、消肿止痛；可活血、穿透性强适用：输注顺利而后出现静脉炎，尤其是五氟尿嘧啶及三 尖杉脂碱所致的条索状红线。配置：红花100克加入75%酒精浸泡24小时即可使用。注意：其他化疗药物引起的静脉炎效果不佳，不宜使用,渗漏后,六神丸 机理：具有清热解毒消肿止痛的功效，蜂
10、蜜的高渗作用可 减轻水肿，也具有调和作用。适用：先出现静脉炎而后外渗肿痛使用红花醇效果不佳者。用法：六神丸30粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处，用 暴露方法，2次/日,渗漏后,云南白药 机理：清热解毒、活血化瘀的功效，酒精可减轻水肿，也 具有调和作用。适用：阿霉素类药物所致的外渗用法：云南白药+50%酒精调成糊状外敷于渗漏局部，并用 纱布蘸50%酒精覆盖于局部湿敷。,渗漏后,黄金膏方法：血管近端沿血管走向外敷金黄膏，长10cm,宽3cm 每日更换，连用周为疗程，12个疗程。优点：对化疗药外渗引起的血管损伤的防护作用，效果明显 在消肿止痛、防止血管硬化方面优于硫酸镁外敷。,渗漏后,理 疗 1、毫米波治疗仪局部照射，每次30 min，3次/天 2、超短波、红外线照射2030 min，2次/天 3、高压氧疗有助于阿霉素外渗所致溃疡的愈合 4、磁疗、磁疗贴,渗漏后,渗漏后,渗漏后,抬高患肢 2448h，促进回流减轻肿胀功能锻炼 合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动 避免关节强直、肌肉萎缩密切观察 观察时间10 d,处理原则,早预防,早发现,早处理,Thank You!,
