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1、危重症病人的病情观察与护理,Icu,病情观察的意义,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食
2、。,病情观察目的,为疾病的诊断和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化,病情观察的内容,一、一般情况的观察二、特殊系统的观察,一、一般情况的观察,1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,1、发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,2、饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、
3、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、
4、急性腹膜炎等患者。,4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。,5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,6、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、
5、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。,7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。8、
6、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。,二、特殊系统的观察,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现
7、。,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷,意识障碍程度的判断（2）,意识障碍程度的判断（3）,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,瞳孔的观察,正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大,瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直
8、径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,循环系统的监护,目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每1530分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉
9、压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,循环系统的观察（2）,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,循环系统的观察（3）,3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”
10、不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,循环系统的观察（4）,3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,循环系统的观察（5）,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,循环系统的观察（6）,4）血压 正常成人安
11、静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,循环系统的观察（7）,5)中心静脉压/CVP(Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2O。,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合
12、征的病因。,CVP 意义,正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP与BP变化的关系及处理,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,呼吸系统的观察（2）,2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒
13、。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸系统的观察（3）,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,呼吸系统的观察（4）,4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸系统的观察（5）,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,4、体温的观察,1）体温过高发热程度的判断 低热
14、 37.538 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,体温的观察（2）,2）体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,5、泌尿系统监测,1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,泌尿系统监测（2）,2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系
15、肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,泌尿系统监测（3）,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为。5）尿比重 正常成人尿比重波动在之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,泌尿系统监测（4）,6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,6、消化系统的观察,胃液观察：胃肠
16、减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量为250300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：1000ml,大便观察,柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,危重症患者护理,一、一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理,各管道的护理,气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理 胸腔引流管护理其他管道的护理,气管插管及呼吸机,每班应认真完成气管插管的护理，如做
17、好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,气道压力报警,气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落,气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全,胃管护理,定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声”2、回抽胃液 3、看有无气泡,导尿管护理,定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利
18、于患者拔管后的恢复,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担,其他管道的护理,锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷,口腔护理,注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,预防褥疮：,为防止褥疮发生，要常翻身，对
19、身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮;,心理护理：,关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流,其他,1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽
20、排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,二、药物护理,1.抗心功能不全药物（1）西地兰（速效强心苷）1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导 2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑 3）药动：静推时515min起效，12h达最大效应 4）用法：0.9NS 20ml，西地兰 0.20.4mg iv，极量1.2mg/d,（2）洋地黄中毒：1）临床表现：a.心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 b.心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它 2
21、）处理：a.即刻停用药物 b.停用利尿及排钾药物 c.营养心肌 d.抗心律失常等对症处理,2.抗心律失常药物（1）利多卡因 1）Ib类抗心律失常药物 2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈 3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑 4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静脉维持，总极量3mg/kg 5）注意：房室传导阻滞慎用,（2）胺碘酮 1）类抗心律失常药物 2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉 3）属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心
22、律失常副作用的药物 4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮 5）用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g 6）副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）,3.抗心绞痛药物（1）硝酸甘油 1）硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，2）降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。3）用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 4）用法：舌下含服：0.5-1mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min 5）注意
23、事项：a.防止低血压 b.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持,4.降压类药物（1）硝普钠 1）强效、速效降压药 2）用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 3）注意事项：a.避光使用 b.防止低血压，心衰时用量要小 c.防止硫氰化物中毒，连续使用72h,5.抗休克活性药物（1）多巴胺 1）激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体，2）扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉 3）用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰,（2）阿拉明（间羟胺）激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入。（3）肾上腺素 1）激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激 2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血,（4）去甲肾上腺素 1）激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而提升血压 2）用于：抢救休克、局部（消化道）止血 3）用法：静脉：1mg5%GS 250ml VD 局部：0.9NS 100ml8mg 胃内注入,我们的工作,知 发道 现 并 并且 且发 处现 理之 之,下课啦!,
