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1、危险化学品典型事故案例,2013年10月,危险化学品典型事故案例一,1,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,一、事故情况 2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接经济损失150万元。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,二、事故原因分析,1、直接原因分析,(1)在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐
2、的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,(2)现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生爆燃事故的直接原因。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,2、间接
3、原因分析,（1)辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。在清罐前，未制定“清罐作业施工方案”。作业现场负责人在没有原油输转车间监护人员在场的情况下，带领未经安全教育的作业人员进入作业现场作业，同时，违反辽阳电线化工厂安全管理规定，将非防爆照明灯具接入罐内；在没有确认罐内安全条件是否适合作业的情况下，就指挥作业人员进罐作业；辽阳石化“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落实，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,(2)辽阳市宏伟区天缘服务中心违规转包清罐作业施工项目。(3)辽阳石化炼油厂没有认真落实安全管理规
4、章制度，管理不到位。辽阳电线化工厂不是中标单位，也没有与辽阳石化签订安全合同，炼油厂就允许其进入原油输转车间作业；对作业人员是否经过安全教育和安全培训不进行检查；没有要求施工单位制定清罐作业方案；违规未依据气样分析结果填写作业票或把报告单粘贴在作业票上；没有在与罐体连接的管道阀门处加盲板；没有按规定时间进行采样分析；对作业现场的安全监督检查不认真，对作业人员在罐内使用非防爆照明设备没有进行监督和制止，违反了辽阳石化“有限空间作业安全管理办法”的有关规定。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,三、反思与建议,本次事故是一起典型的承包商安全事故。相对而言，承包商作业过程中存在较高的事故
5、率。应对承包商的作业活动进行有效控制，最大限度减少事故风险。（一）承包商的资质审查 严格审查承包商是否具备相关资质，是否具有作业的安全生产条件，严禁将作业施工项目发包给不具备安全作业条件的单位。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,（二）承包商的培训 要建立一套承包商培训和再培训的管理办法，以确保所有进入工厂工艺区域作业的承包商员工（包括分包商的员工）在正式工作之前，都接受过必要的安全培训，并通过相关的考核，这是承包商管理的一个重要环节。,（三）承包商现场作业的风险管理 1、作业危害分析 在承包商开展某项现场作业之前，要求承包商对作业本身进行必要的作业危害分析。针对每一个步骤，找出
6、潜在的危害，确认当前已有的危害控制措施；,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,2、作业许可证制度 所在单位需要对动火作业、进入受限空间作业、带电作业等执行严格的作业许可证制度；承包商需要接受有关的培训并严格遵守这些制度。在签发作业许可证之前，企业的相关负责人需要证实作业现场已经具备安全作业的条件，而且承包商需要针对潜在的作业危害，采取必要的控制措施；,3、作业工具和设备 承包商需要向其员工提供必要的、安全可用的工具和设备，并且在其员工作业之前给予他们必要的培训，使员工掌握这些工具和设备的正确使用方法。承包商应该有证据表明，他们对自己现场使用的工具和设备进行了必要的维护或检验，确保它
7、们处于安全和可以使用的状态；对于特殊设备，需要有相关的检验证明。不使用的设备和工具要妥善保管或从现场移走。,中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故,4、个体防护器材 承包商自己准备常规的个人防护用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼镜和安全鞋等。如果现场存在特殊的危害，需向承包商提供一些专门的防护设备，如在氢气区域作业时所需的防火服、在受限空间内作业需要使用的空气检测仪等等。在某些对个人安全防护用品有特殊要求的区域，应该在进入这些工艺区域的地方安装明显标志，说明所要求的个人防护用品；,5、现场监督 承包商的现场管理人员负责监督管理其员工在现场的作业，企业的任何员工（包括管理人员和一般员工
8、）都应该主动监督承包商的现场作业，及时报告发现的不安全状况或行为。,2,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,危险化学品典型事故案例二,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,一、事故情况 2010年10月24日16时10分左右，位于大连保税区新港街道的大连中石油国际储运有限公司T103号油罐在拆除过程中发生火灾，事故没有造成人员伤亡。,事故现场图片,二、事故原因分析,1、初步勘验 浮盘可分为5个环，从外侧向内侧依次为一至五环。浮盘上二环区域进行过拆除施工，除北侧外，其余都已开始进行施工，进度不一，西侧和南侧进度较快，有多段浮盘项板和桁架已经拆除完毕。三环、四环及五环区域
9、共有4处进行过拆除施工。东北角罐壁因变形严重，施工进度较其他罐壁慢，外侧仍可见脚手架。已拆除的面积总计720m2。所有各环之间的立板均完好。从右图中可以看出施工情况及进度。,拆除施工情况及进度,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,浮盘外缘与罐壁局部,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,油罐正西侧罐外壁有两台电动阀，阀杆及阀体的浮盘以上部位有浓密烟熏痕迹，以此为中心向北12.3m至向南62.8m范围内的浮盘与罐壁缝隙烟熏痕迹较重。下图为以电动阀为中心区域的过火情况。,以电动阀为中心区域过火情况,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,2、细项勘验 将浮盘按照
10、东西南北分划为四个区域，对西南角四分之一扇形区域进行细项勘验，此区域第二环内浮盘上顶板及部分桁架已经切除，形成一个深70cm的槽，见下图。,浮盘西南角第二环形成的槽,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,在油罐西侧二环槽内，浮盘底板可见一条贯穿的气焊切割缝，东西走向，长6lcm，东距浮盘第二环内侧立板1.33m，西距外侧立4.47m，见下图。,浮盘西侧底板的气焊切割缝,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,在切割缝北侧，另见一个直径1.8cm气焊贯穿孔洞，东距浮盘第二环内侧立板2.37m，孔洞距切割缝西端1.44m，距切割缝东端1.63m。,浮盘西侧底板的气焊贯穿孔洞,
11、大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,三、反思与建议,（一）“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）是导致生产安全事故的主要原因，本次事故再次证明了这一点。各类施工单位要采取各种措施，坚决杜绝“三违”现象。要严把进人、用人关口，不得使用安全意识差、素质低、文化程度低的人员从事危险程度高的作业。要高度重视并切实加强对施工人员的安全教育和安全培训工作，坚决防止安全教育和安全培训敷衍了事、走过场现象，使教育和培训真正起到作用、收到效果，切实提高员工遵章守纪的自觉性，增强员工的安全意识和工作责任心。要建立健全“三违”责任追究制度，加大对“三违”行为的处罚力度，坚决杜绝“三违”现象。,大
12、连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,（二）施工单位在制订施工方案、进行工作危险性分析、办理动火票时，要认真、全面、科学地分析作业现场存在的各种危险有害因素，尤其是火灾、爆炸等危险因素，要制订安全可靠的施工方案，采取切实有效的安全措施，坚决杜绝因风险辨识不全面、不到位、不科学而留下隐患，坚决杜绝为抢工期、省费用、图方便而冒险作业。（三）施工单位要切实保证对作业现场的管理和监护，在施工作业期间，管理人员、监护人员要坚守作业现场，绝对不允许离开工作岗位。要加强对作业现场的巡视检查，发现隐患和问题及时处理，发现现场人员有“三违”行为及时制止并坚决处罚。,大连中石油国际储运公司“10.24”
13、油罐火灾事故,（四）在施工过程中发现新的隐患和问题后，施工单位及有关各方要认真进行分析研究，及时调整施工方案，采取切实有效的措施消除隐患、解决问题。在隐患未消除、问题未解决之前，不得继续施工作业。（五）监理方、总承包方、业主等有关方面要认真履行各自职责，切实发挥监督作用，严格遵照有关规定或约定对施工作业进行监督检查，对于发现的隐患和问题要及时向施工单位指出，并提出整改要求；对于存在重大隐患和问题的，要坚决责令停工整改，施工单位不整改或整改不彻底、不合格的，坚决不允许恢复施工。,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,（六）施工单位要按要求对参加施工的全体人员进行安全交底和技术交底，安
14、全教育、安全培训要到位。（七）要对施工过程进行全面风险辨识，完善并在遇到问题时及时调整施工方案。（八）施工单位、监理单位应对作业现场进行专人看护、专人旁站监督，及时制止违章行为。（九）施工单位应全面、有效落实监理工作要求。,大连中石油国际储运公司“10.24”油罐火灾事故,3,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,危险化学品典型事故案例三,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,一、事故情况 2010年9月15日，山东齐鲁石化建设有限公司在齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管箱整体飞出，滚落出25.73米，击中正在施工的作业人员，导致2人当场死亡，3人送医
15、院抢救无效死亡、1人受伤。,管箱盲法兰泄露位置,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,二、事故原因分析,1、直接原因分析,出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中正在作业的施工人员。,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,人员技术素质差。承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。技术交底不到位。生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。,2、间接原因分析,齐鲁石化承包商
16、“9.15”物体打击事故,作业过程施工质量监管不到位。施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认，就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态，现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。,事故管箱弹出轨迹示意图,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,（一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全预防措施，择机进行技术更新。（二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监管。各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全
17、控制，提出明确的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。,三、反思与建议,齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故,（三）优化生产组织，合理安排施工时间。在非生产急需的情况下，禁止安排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。节日期间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。在进行换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。在进行仪表、机泵维修等五至六类一般作业时，管辖基层单位的项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。,（四）完善事故隐患排查治理机制，建立定期报告、例会制度；现场隐患公告、提示制度；项目负责人及过程监控制度；封闭及后评估管理等隐患管理制度，分工负责，责任到人，消除隐患，保证安全。,未完待续,
