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1、危重病人的护理,危重病人的特点,病情复杂变化迅速多器官损害预见性难介入治疗手段多护理难度大,内容,循环系统护理呼吸系统护理泌尿系统护理神经系统护理消化系统护理镇静镇痛护理,液体对危重病人循环系统的影响,足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础当组织灌注量少时可发生组织细胞缺氧甚至器官功能障碍容量过负荷，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加液体正平衡是危重症的独立危险因素重视负平衡（患者当天入量=前一天尿量-500）循环系统的稳定依赖于出入量的稳定,危重病人输注液体的特点,液体量大液体的种类多药物治疗对机体内环境影响大,如何评估危重病人的容量？,患者的症状体征：R、HR、BP、末梢的温度肾脏的
2、灌注：尿量CVP、肺动脉楔压（PAWP)、右房压(RAP)实验室：血色素和红细胞压积（HCT),液体管理要点,遵医嘱泵控均匀输入液体，不得突然增减输液速度，如临时增加ST的液体可先暂停营养液或极化液。严格执行使用血管活性药的注意事项。心血管系统对此类药物高度敏感，微小剂量的改变即可引起患者心率、血压等方面的变化。护理人员必须严密监测，才能保证用药安全。注意药物配伍（极化液泵控输入大于5小时，尤其是含胰岛素的极化液每小时进入病人体内的胰岛素量需小于3.5个单位，营养液需混合输入）。,血管活性药物的护理,准确 用药目的明确，使用方法正确，不良反应 心中有数；量化 用固定的模式精确用药，剂量精确到/
3、kgmin；严密监测 整个用药过程全面观察。,常用血管活性药物的配置,血管活性药物使用注意事项,1、配制前双人查对；2、收缩血管药物通过中心静脉输注；3、药物与管路明确标识，严禁在血管活性药 物通路推注其他药物，亦不可与其他液体 同通道输注；4、防止管路阻塞；5、根据医嘱逐步调节速度，切忌大起大落。,血管活性药物使用注意事项,6、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病 人连接；7、药液需提前30分钟配制，药液即将完毕待患者生命体征平稳时迅速准确换泵，注意换泵技巧；8、严密监测血压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等指标；9、停用血管活性药物必须先回抽510ml血 液丢弃后再用肝素封管
4、。,内容,循环系统护理呼吸系统护理泌尿系统护理神经系统护理消化系统护理镇静镇痛护理,人工气道管理,导管妥善固定，适当约束，严防非计划性拨管气道通畅气道湿化预防呼吸机相关性肺炎（简称VAP）,气道通畅-吸痰,吸痰目的有效吸痰，促进痰液排出，降低患者气管黏膜损伤预防低氧血症的发生有效减少与痰堵相关的血流动力改变预防肺部感染,吸痰时机（指征）,病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫呼吸机气道压力高压报警SPO2下降肺部听诊有罗音,吸痰方法,传统吸痰 双人配合，必要时可单人操作，掌握吸痰技巧，适时吸痰，严格无菌，保护好分离的呼吸机管道前端勿被污染，注意吸痰前后给予纯氧吸入2分钟，重视膨肺，特别是肺不张的患者，膨
5、肺可增加肺的顺应性从而利于肺的扩张，吸痰过程严密观察 HR、BP、SPO2，病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸引 密闭式吸痰,密闭式吸痰,密闭式吸痰的优点,有利于感染的控制：密闭式吸痰时人工气道与外界处于隔离状态,预防痰液喷出，工作人员被污染；减少交叉感染，尤其对特殊感染的患者起着重要作用；特别适用于不耐受暂时脱机吸痰的患者减少肺容量的下降维持较好的氧合状态血流动力学相对稳定,人工气道管理,导管妥善固定，预防非计划性拨管气道通畅气道湿化预防呼吸机相关性肺炎（VAP）,气道的生理和病理改变,鼻腔具有加温、滤过和温化气体的功能，气体进入鼻腔可加温到30-340C，相对湿度达80-90%，
6、到达气管隆突时，温度已接近体温（370C），相对湿度95%以上；气管插管或气管切开术的病理情况下，上呼吸道的加温和湿化的功能丢失，导致肺部丢失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工气道下，机体自然生理防御机制被抑制正常呼吸每天丢失水分约350mL，进行有创辅助通气时，每天丢失水分达500mL，甚至更多。,气道湿化不足的危害,干燥气体吸入引起呼吸道上皮细胞的损伤；纤毛活动减弱或消失，痰液粘稠排痰不畅；粘液腺损伤；气道上皮细胞结构破坏；基底膜的结构破坏；增加气道堵塞肺萎缩的风险；降低肺的顺应性；最终导致低氧血症粘膜纤毛运动障碍，加重感染。,如何判断气道的湿化,湿化满意:分泌物稀，能顺利通过吸痰管
7、，病人安静，呼吸道通畅；湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳 嗽频繁；湿化不足：分泌物粘稠、吸痰困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀。,气道湿化方法一,蒸汽加湿、加温 利用呼吸机湿化装置加热、进行气道湿化。,气道湿化方法二,雾化加湿及给药在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。可在湿化液里加一些如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。,气道湿化方法三,人工气道内直接滴注一般选用生理盐水和灭菌注射水各一半（纯盐水蒸发后容易产生结晶），每次25ml，也可根据病人情况加入地塞米松、庆大霉素、
8、氨茶碱、糜蛋白酶等。注意：滴药时要固定好输注管道，防止意外滴湿床单。,气道湿化方法四,温湿交换过滤器（HME）的应用将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患者不宜使用。,人工气道管理,导管妥善固定，预防非计划性拨管。气道通畅气道湿化预防呼吸机相关性肺炎（VAP）,呼吸机相关性肺炎(VAP),是指应用机械通气治疗 48 h后和停用机械通气拔除人工气道 48
9、h 内发生的肺实质的感染性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关；在机械通气患者中VAP 发病率约为5%25%，死亡率高达 38%。,与VAP的相关因素1,口咽部定植菌和胃分泌物误吸被认为是VAP 的主要原因；人工气道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物汇合，阻断了有效咳嗽，可以成为感染来源；患者体位可影响胃内容物反流，水平仰卧位是胃食管反流吸入的高危因素；,与VAP的相关因素2,有学者提出了胃-肺感染路径的学说：胃肠道的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能；危重病人留置胃管、使用胃酸抑制剂都是经胃-肺感染路径致VAP的危险因素；吸痰不及时或不彻底。,呼吸机相关性肺炎的预防措施,呼吸机
10、相关性肺炎,病室和人员的管理，手卫生和手消毒,误吸的预防：半坐卧位,呼吸机管道管理,气道的管理：密闭式吸痰声门下吸引,口腔护理，每天至少两次,口腔护理及抬高床头,及时清除口腔分泌物或反流的胃内容物，可减少口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道；研究发现机械通气患者的体位床头角度升高至45是减少胃腔病原菌返流进入下呼吸道发生VAP简单而有效的方法；加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每天肢体功能锻炼两次。,内容,循环系统护理呼吸系统护理泌尿系统护理神经系统护理消化系统护理镇静镇痛护理,尿量,反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态；理想尿量：1-2ml/kg.h；尿量小于0.5ml/kg.h，即可认为
11、血容量不足或心功能不好或肾功能不全；危重病人应严密监测每小时尿量，甚至15分钟观察。,尿液的颜色,正常尿液呈淡黄色或深黄色，尿液浓缩时呈深黄色；血尿 尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色；血红蛋白尿 大量红细胞在血管内破坏呈浓茶色或酱油色；胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸呈深黄色或黄褐色；乳糜尿 含较多淋巴液，见于丝虫病；血尿及血红蛋白尿需遵医嘱碱化尿液加快排出，以防堵塞肾小管。,使用利尿剂的护理,密切监测电解质变化，严防低钾；发生低血钾时，遵医嘱泵控准确缓慢补钾，快速计算补钾公式：10%钾（ml）=0.3*kg*（预纠正钾浓度-实际钾浓度）配制方法：10%KCl 15mL+NS/50ml,1
12、0mL/h=4mEq/h,神经系统护理要点,昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射，角膜反射；高热及抢救时注意脑保护（亦称脑复苏）（头部降温，减少氧耗，减轻脑细胞损害）；必要时进行全身降温，正确运用冰毯机进行亚低温治疗,消化系统护理要点,停留胃管，定时回抽胃液，必要时胃管连接负压鼓，观察胃液颜色，预防应激性溃疡；每个班听肠鸣音，观察大便的颜色、量、性状，如有异常及时报告医生，积极采取相应措施；建议,内容,循环系统护理呼吸系统护理泌尿系统护理神经系统护理消化系统护理镇静镇痛护理,为什么要强调镇痛镇静,50%的病人在监护室有痛苦的记忆 70%以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动 2006年镇痛与镇静
13、治疗指南中明确指出“镇痛和镇静治疗应为ICU治疗的重要组成部分”。,噪音,疼痛,吸痰,制动,缺乏交流,睡眠剥夺,人工气道,身体约束,感觉过度,我做个病人容易吗！,程序化镇静如何实施,员工的培训,领导的重视,相互的配合,团队的认识,程序化镇静的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒
14、制度（A级）,每日唤醒计划,N Engl J Med 2000;342:1471-7,镇静剂中断后重新使用原则：,？,具体实施,每天的8-10点和16-18点左右实施每日唤醒；预计短期内仍需辅助通气的患者应持续泵控注入镇静剂，短时间辅助通气或即将拔管者可用力月西与安定交替使用间断镇静；拔管者夜班开始减停药，白班接班后唤醒拔管。,每日唤醒时需观察的指标,镇静镇痛的撤离,躁动者提前1-2天使用氟哌啶醇,人文关怀,室温22-24度，随着病人体温变化调节。灯光调暗音量放小导线、引流管整理在最佳位置舒适卧位定时放松约束带并检查皮肤情况遮挡病人有意识进行语言和非语言沟通，心理安慰和鼓励,小结,危重病人病情重，病情变化大，护理风险高，需要护理人员严密的监护，及时发现病情瞬间的变化，在能可逆的情况下迅速作出处理，提高抢救成功率。,谢谢各位,
