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1、Cardioversion,安徽省立医院南区 CCU曹教育,心脏电除颤,授课内容,了解电除颤的概念/发展/分类熟悉电除颤的适应症/禁忌症掌握指南在电除颤方面主要问题及更改的总结掌握体外电除颤的操作步骤,重点学习,定义,心脏电复律（Cardioversion）指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏电除颤（Defibrillation）,定义,速心律失常,高能量电流,电活动停止,心肌除极,窦房结主导,发 展,1774
2、年，心脏电复律技术产生(3岁女孩意外事件)1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走 1889年，provost证实狗室颤能被电击而复跳 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法,电复律种类,交流与直流电复律体内与体外电复律同步电复律和非同步电除颤植入式心脏复律除颤器其他,交流与直流电复律,交流：电流量大，放电时间长（20ms），不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常直流：电能高
3、，放电时间短（2.5-4ms），可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于电复律和除颤,体内与体外电复律和电除颤,体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需电能小，通常2030J，一般不超过70J体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，所需电能较大,同步电复律和非同步电除颤,同步电复律：R波控制除颤仪脉冲释放，使其恰好落在R波降支，避开心肌易损期。适用于有心动周期者，目的是避开心室易损期非同步电除颤：脉冲不与R波用于无心动周期者，应尽快实施，可于任何时刻放电,植入式心脏复律除颤器（ICD）,体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复、高能电除颤等功能,Impl
4、antable Cardioverter and Defibrillator,其他,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,心脏在所谓的易损期易发生室颤此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在
5、QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性心电监护应选择R波和T波能清楚分辨开来的导联,易损期,除颤仪的基本组成,监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关,按钮1为能量选择键按钮2为充电键按钮3为放电键,标识（中英文对照）,APEX-心尖部STERNUM-心底部PADDLE-电极板导联LEAD-导联选择SIZE-振幅大小PRINT-打印ALARM-报警,SYNC-同步按钮ENERGY SELECT-能量选择 CHARGE-充电 SHOCK-放电,标识（中英文对照）,经胸壁体外电复律或除颤的能量选择,仅适用于单相波除颤器,能量的选择应以有效低限为原则,相关因素心
6、律失常类型病人的年龄、体重和体质、心脏大小，心功能状态，病程长短心脏病的种类和心肌状态,适应症,同步电复律用于新近发生的房颤：在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者房扑：房扑伴1：1下传时需紧急处理室上性心动过速：非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗无效者室性心动过速：对抗心律失常药物治疗无效或伴有血液动力学改变者,适应症,电除颤适用于：快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者心室扑动心室颤动注意！室颤或室扑+同步方式=不放电,禁忌症,药物治疗有效的PSVT不适合复律治疗的心房颤动，如病史多年，心房明显扩大，有附壁血栓或并存窦房结功能和房室传导功能
7、异常等血流动力学稳定、频率不快的无休止性室性心动过速洋地黄中毒或严重低血钾导致的心动过速-绝对禁忌症,电极板大小,电极板直径成人1013cm婴儿 45cm儿童8cm,导电膏,在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤注意涂满电极板边缘以减少皮肤灼伤,手柄压力,两个电极板不能相碰并且应紧贴皮肤（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流,复律次数,择期电复律一般不超过3次对于室颤可N次,BLS的五早生存链(2010年指南),BLS的四早生存链(以往),为什么要尽早除颤,CPR时，除颤必须尽早进行80%90%成人突然、非创伤性心搏骤停的患者，最初心律失常为室颤。室颤常在数分钟内转为心脏
8、停止搏动。除颤是对室颤最为有效的治疗每延迟1分钟，除颤成功的机会下降7%10%,除颤时间与抢救成功率,早期电除颤的原则：越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在31分钟内,时间（分）成功率（%）院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 3 74,除颤时间与抢救成功率,除颤的最佳时机,电除颤的时机是治疗室颤的决定因素每延迟一分钟，复苏成功率下降710%在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%三分钟内除颤，7080%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%911分钟后约10%超过12分钟，则只有25%,除颤时间与成功
9、率,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）1 社区非专业施救者AED项目 2010版（稍有修改）在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、学校、体育场馆等）推广
10、 AED 项目。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）2 医院内使用 AED 2010版（重新确认的 2005 版建议）：目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击，特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）3 为儿童使用 AED 目前包括婴儿 2010版（新增）：为 1 至 8 岁儿童除颤，可以 使用AED。对于婴儿（1 岁以下），建议 使用手动除颤器。如果没有手动 除颤器，可以使用AED。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪（AED）先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方
11、案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,先进行电击和先给予心肺复苏的比较 2010版（重新确认的 2005 版建议）：抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED（或除颤仪）除颤，在等待除颤器就绪时进行心肺复苏，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪(AED)先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,1
12、 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动的对比 2010 版（未更改 2005 版本的内容）：支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪(AED)先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,双相波和单相波的波形 2010版（未更改 2005 版本的内容）：使用200 J 或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。第一次双相波形电击除颤的最佳能量？如果没有双相波除颤器
13、，可以使用单相波除颤器。,尚未确定,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,儿童除颤剂量 2010版（已修改原建议值）：可考虑使用 的首剂量2 J/kg。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别。但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,问题？用单相波除颤仪给一个5岁，20公斤儿童除颤第一次除颤剂量是多少？20kg 2 J/kg=40J,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,固定能量和增强能量 2010版（未更改 2005 版本的内容）：如果首次双相波点击没有成功消除心室颤动,后续电击能量,首次电击能量,如果可行，可以考虑使
14、用更高能量级别。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪(AED)先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,电极位置 2010版（已修改原建议值）：考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。,默认电极片位置,AED 电极片贴到四个位置中的任意一个都可以进行除颤,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪(AED)先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律
15、转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 2010版（新增）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,自动体外除颤仪(AED)先电击和先心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 除颤波形与能量值 电极位置 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,指南在电除颤方面主要问题及更改的总结,同步电复律2010版（新增）：心房纤颤电复律治疗首剂量能量心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗首剂量成人稳定型单型
16、性室性心动过速的电复律治疗首剂量,双相波是 120 至 200 J,单相波是 200J,50 J 至 100 J,如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。,100 J,除颤仪的使用,一.非同步电除颤 如果病人出现室颤、室扑，应可能尽早地选择非同步电复律行电除颤。室颤发生的早期一般为粗颤,此时除颤易于成功,故应争取在2分钟内进行。,除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！,除颤的操作程序,经典的123步骤1 选择能量2 充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK）,操作步骤,1.作好除颤准备，备好各种抢救器械和药品：除颤
17、仪、心电图机、心肺复苏所需的抢救设备和药品。2.病人平卧于硬板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3.术前常规作心电图并心电监护，明确除颤指征。,4.选择合适电极板均匀涂抹导电胶，用生理盐水或清水纱布块清洁病人除颤部位的皮肤：贴负极(Apex)处：左腋中线腋下3横指（心尖部）。贴正极(Stenal)处：右锁骨下胸骨右缘（心底部）。,5.选择非同步电复律。6.选择合适的能量：7.充电：充电前嘱其他人人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。8.充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，并施以适当压力使电极板与别人皮肤接触完好，
18、双手大拇指同时按下电极板上的放电键。,9.除颤完毕立即CPR2分钟（电除颤后，一般需要2030s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR。10.如果室颤,室扑等持续出现,复律失败，应重新充电,间隔一定时间后重复步骤。11.操作完成后,将能量开关回复至监护位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药。12.做好记录。,体外电除颤操作示范,操作流程,评估病人、评估电复律仪的性能开机心电监护（选择R波高耸导联进行监护）描记心电图确定心律失常类型将电极板涂上导电膏按要求放置电极板选择非同步选择能量充电放电效果评价处理病人、维护电复律仪洗手记录操作过程和仪器使用登记,职业规范行为,备齐用物,病员
19、准备,开机,连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,记录,除颤完毕整理用物,观察除颤效果,充电、放电,核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧,携用物至床旁，接通电源,除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳,如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤,部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好,电除颤操作流程图,测试同步性能,行心电监护，监护电极应避开 复律电极板部位选择R波最高的导联监护，以确保同步按下同步放电按钮，检查复律器的同步放电性能，应确保在R波
20、中或稍后放电,电除颤的注意事项,保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力（1114Kg）；保持电极板的清洁、间隔10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；尽量避免高氧环境；CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。,电复律后观察要点,病人的神志、生命体征尤其是呼吸、血压；心电监护并发症的观察和处理,电复律/除颤的并发症及处理,诱发各种心律失常缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞期前收缩：最常见，若有
21、频发、RonT，多源性或成对室早且难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持室速或室颤：可因除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄胺或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤房扑、房颤：能量较小，可再行电复律。,电复律/除颤的并发症及处理,栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他方法进行治疗急性肺水肿：常在电击后13小时内发生，发生后按肺水肺外理原则进行处理低血压：约3%发生，见于高电能电击后，也可能与麻醉剂有关。如果血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药,电复律/除颤的并发症及处理,心肌损伤：约为3%
22、，表现为ST段的压低或抬高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反复多次电击所致。多无需特殊处理皮肤灼伤：较常见，多为局部红斑或轻度肿胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太少所致，与使用高电能有关，可局部涂搽烫伤膏,电复律/除颤的特殊问题,植入了心脏起搏器患者的电复律/除颤尽可能用低的有效的电能量电击板距起搏器至少10cm尽量用胸腔的前后位放置电极板电转复/除颤后要立即测试起搏功能，重新程控起搏器,电复律/除颤的特殊问题,洋地黄过量引起的心律失常的电复律 电复律对洋地黄中毒者为禁忌 如系快速心律失常并严重影响血液动力学而必须考虑电复律时，应选择从低电能开始，可从5J开始，无效时逐渐加大电能
23、。必要时于复律前给予抗心律失常药物预防,电复律/除颤的特殊问题,老年心房颤动电复律的特点老年人的心房颤动常伴有冲动形成和传导系统功能障碍，还可能伴有全身脏器功能低下，因而在应用电复律时格外慎重,日常工作中几个注意事项,紧急复律除颤1.以“Paddle”模式显示心律，避免贴监护电极片影响抢救时机或放电后无图形记载2.缓慢性心律失常或电静止时放电属于有害操作3.预激综合征或室速同步复律时一定要按“同步键(Sync)”，避免心室易损期放电诱发室颤择期复律1.抗凝准备要充分；复律前谈话签字很重要2.抗心律失常药物准备要充分，以提高成功率、减少复发率3.合并严重疾病或缓慢性心律失常时需谨慎，必要时行临时起搏器植入术后再复律,注意：决定电复律术能否成功的三个因素,1.电能量的大小。2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。,除颤仪的保养,1、定位放置，保持干燥，仪器上不得放置其他物品；2、每周至少检查一次，确保性能完好每日应开机测试仪器的性能，保持备用状态 3、故障及时送修 4、用后及时擦拭干净、充电 5、及时登记使用、检查、送修情况6、非特殊情况，一般不外借,作 业,AED是什么？AED工作原理是什么？AED怎样操作？,自动体外除颤仪,生命是可以逆转的让我们做生命之舟的船长！,谢谢聆听,
