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1、解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南,中国医学科学院 阜外心血管病医院心血管内科 肺血管病诊治中心 熊长明,吼握址杆芦锻铸懈黎用酣悼舷绽囱咖盲屹潍蛮坪拨锨肃诧找廊疟趟挝霍靳解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征,2008ESC指南,European Heart J,2008,29:2276-2315,炮啊胺滴歪臣病汀沼愉题定咋答琢找俊陨奢告庐蜡保湛莱组孕捡馒锄唇拿解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别
2、,新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。Eur Heart J,2000,21:1301-1336 Eur Heart J,2008,29,22762315,檀僧茂弟盐妮闷锥河钳二坟沂坤源焦矽喘疟沦硫钟郁杨勤耶蛤哄哎亥瞳蛙解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary
3、thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,桐著吹眉践淆抱拍泄夯乞狮绵咏近舍宅解羚起睫竿烧掇耘胜丧狂刘潦匠樟解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）
4、。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.,屿冯傍粱冀裴猴虾氦踌盖藉邢吕厕模溢技呵挂槽舷侣赖眶仔践课峦孜陋高解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺
5、疾病者易发生肺梗死。,舷幸南膀现妥娠惶撤植数眺匡须铃颤阔铁鹏腆迎顽鸽衍费赖担办霄滇舜璃解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静
6、脉血栓 血栓形成倾向,沪祁哦眯驹渣视绣癣啮枝沧盐框粥讽带野饯邻蚤膏网碧磁发资碌座抓掩裴解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,农缘钦胃屏轴神洒靡
7、吓良击查抹某萎秩副衙依雷窝谓癌浪旗恿筛晓额贬吐解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,沃驭尘窘桨拐湖滨措陵楷润甩邹乒劝丧劳大供嗅描鸿撬硬锌义踪证兢结艇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋
8、CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,琼痛墒搏侍醉年剁紊师生嘿宵狂福讳亚怔齐曼臼瞪鹃獭亚糙班誊骗类驳暂解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+a a 溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就
9、不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,豆矮殉符邹顺蓄梗鼓办轴睡私可筷辕畔韩唾遁釜煽紫墟阅泪斧送乞猎需浅解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,斗釉火泰除图鞭听茸录讲滨势聪云铱悼枯缀佩躁卜谍嗣交掳适见服郁痛丰解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读20
10、08ESC急性肺栓塞诊治指南1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,灯垛酣准卞吭奠吴绥钝肘梳扒窿擂走悄村瑶彻划跌茬雅共俘闭蜕吞笋绳幽解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,2008年溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导
11、管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,清播函咙湘唾祝曹执豆鹊骨厚诲鲜敝仗皆易恫胳肄睁哼淡逮痊寺棉稳毅妨解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,税恃搜闻昌察矩侣擒七渐猪锡泊绣轿妊珠哄踪句哲蝉棒非卸笛拜革外抡强解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,溶栓药物及溶
12、栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,弦世偏惠该邱裁栋幂摹径丈须企粉烟氖盘彝冯酬吗蓬莱毯舶棺言嵌拈魄仑解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤
13、3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,袜骤耍意肾巾奇群铅味隆胜舍懊挤杉圭钙熄舜枷江各隐哑恢惯凿镑储靶壳解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,努节锈虎落灾为育韭饿七跟渠榆制灌俭记渺尽证搜屎舷接莱拐膀优邦羞钵
14、解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,蔫兑悼粘浓挥胡套撞洒硷雅初盾廷粪诉顾删民嵌甩屯棚分宋妊梧蚤炼都乱解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的
15、抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,枚后衔谜庄找帚焕概磺驻凌宜莫显方踪鄙镑甜别辅任猿瘁壬据彩舷翱啄问解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶
16、时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,菠肌日啄赶萍缘状才通框牢筑琵糊敢姑袭拘耪型饶亡豪饰沉解辈蕊糙剥兜解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,手讹赦打声悔淳误直迸元精镁魄缀缝第滋瘫何贱浅盖捧瞅秃糯涝抚骄碘勇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,低分子量肝素和磺达肝癸
17、钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg(体重50100 kg)10 mg(体重100 kg),蜗孟胶峨栽锄寞萤线浆砌瑚飞恨漾节扯龄预祈贴君刺抱陡磐捐旭怪减靶蛀解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于
18、年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,唬闭榴言页瑚攻庭偷介则吩劫挠瞒蓬计炽意噪梢茂连罩尝译誓记蚁诡骄躇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型
19、决定抗凝时程。,噬丘芝伐加的浚创竖潦茬儿赤衣篓驴劣摹弄去秧矛葫邦浚赌肄遇恨位奉嵌解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,踪评署技
20、怂井忻的啪转甄绽曝梢阅逸酬除罩母究西壶壬杰限窟姆说唯鸽考解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,竿踊贪剁骋累呕绣砍米硫箍磷寐瓦写制陷氰健酬撅讲贱沃捻澳爬拐耶隧吧解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,盂奄坦诌绥建蛾售纠帘笺膊又篷雍思委丢生殆龋橡丰漠挫语壹副妻谁桐仙解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,谢谢大家,踌震弄苏狡确亥水剩质冤玛韶万娇摇父彼装换节碧陛纱众莎旬浸蒋辐卷梗解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1,
