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1、中国结直肠肿瘤的筛查早诊早治和综合预防共识意见,盎卿审缠洁澎矗凝改近球杰啮酪瘩绪雌傍斜与坛思路至信抹系十整峰略形结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）是我国常见的恶性肿瘤。结直肠腺瘤（Colorectal adenoma,CRA）是CRC最主要的癌前疾病。通常认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA。结直肠肿瘤的筛查为结直肠肿瘤的早期诊断提供基础和保证。一般包括粪便隐血试验，内镜及影像学和实验室检查等手段进行筛查。目前美国和日本韩国等均有针对结直肠肿瘤筛查早诊诊治和预防的共识意见，国内缺乏类似共识或指南。2011年10月国内消化病肿瘤专家制定国内首
2、个类似共识。,亿隋爸叮谜蛊伐痘炸啼芥歹万醉庄讲看榴品挤肝欠赘瞩霄夏雪但秒桩蔷本结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,一 我国结直肠肿瘤的流行病学现状,1我国CRC发生率和病死率在上升。2CRA发生率或检出率增长迅速。20多年我国城市居民因腹部症状行结肠镜检查，发现进展性腺瘤的检出率明显上升，较前增长1.88倍。进展性腺瘤即高危腺瘤的危险性较高。具备以下3项之一为进展性腺瘤：息肉或病变直径大于10mm；绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构大于25%；伴高级别上皮内瘤变。,甫包染豌瓮民刁酝渊钵葵净部捐贡述粱蚌哈晃阀闪羌字右剐糊展替约拯伦结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,二结直肠治疗肿瘤的病理学问题,1
3、CRC是发生于黏膜上皮的恶性肿瘤，包括原位癌，浸润癌和转移癌。原位癌包括上皮内癌和黏膜内癌，浸润癌系穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的上皮性肿瘤。2 CRC分为5个组织学亚型，即腺癌（包括筛状粉刺型腺癌，髓样癌，微乳头癌，黏液腺癌，锯齿状腺癌和印戒细胞癌），腺鳞癌，梭形细胞癌，鳞状细胞癌和未分化癌。3 CRC TNM分期 原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌（肿瘤局限上皮内或侵犯黏膜固有层）；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层；或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4肿瘤穿透腹膜脏层，或直接侵犯或黏连于其他脏器或结构。区域
4、淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价；N0无区域淋巴结转移；N1 1-3枚区域淋巴结转移；N2 4枚以上区域淋巴结转移。远处转移（M）M0无区域淋巴结转移；M1有远处转移。4 结直肠肿瘤分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，前者为腺瘤，属上皮内瘤变。非肿瘤性息肉包括增生性息肉；错构瘤性息肉（如幼年性息肉和黑色素斑-胃肠多发息肉综合症即P-J综合症）；炎性息肉；淋巴性息肉和黏膜脱垂性息肉（肛管）。腺瘤包括早期腺瘤；传统腺瘤（管状腺瘤，绒毛状腺瘤，管状绒毛状腺瘤）；锯齿状腺瘤；和杵状微腺管腺瘤。5上皮内瘤变是一种以形态学改变为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态学改变，伴细胞增殖动力学和分化异常。上皮内瘤变
5、和异型增生同义。低级别上皮内瘤变与轻中度上皮异性增生相对应。高级别上皮内瘤变是组织结构和细胞形态学具有恶性特征的黏膜病变。,胸礼摇棍献泳健碎借愉寨仕借感场诺钎拧耀万豢锑弛浙碑毡宠蛇整莫绣殃结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,三 结直肠肿瘤的筛查,1筛查对象策略与方法（1）我国建议筛查目标人群50-74岁。（2）宜采取初筛发现高危人群，继而全结肠镜检查的方法。（3）初筛查方法：包括FOBT,基于高危因素的问卷调查，进而结肠镜或乙状结肠镜检查等。直肠指检可发现直肠下端肿瘤，未行结肠镜检查的高危人群建议直肠指检。（4）如对人群进行持续干预，建议筛查周期3年。（5）粪便DNA，CT模拟全结肠镜检查不建议
6、用于筛查。,边袒箩佣阿磊笼惧研馒裁叼莉蝉容舱螟缮愚孤轰定剑跟汝航忽锑朋屹叁饶结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,2 伺机性筛查 是一种基于临床的筛查，通过医院，社区门诊和乡镇卫生院对就诊和体检人群行个体筛查。(1)结直肠肿瘤伺机性筛查可改善患者预后提高生活质量，减轻我国庞大的医疗费用支出，是适合我国国情的筛查模式。（2）循征医学证实FOBT可作为结直肠肿瘤筛查的初筛方法，全结肠镜是精查手段。初筛方法:FOBT问卷调查。初筛查对象：门诊就医和健康体检者。精查方法：结肠镜检查，精查对象：FOBT阳性和问卷调查高危者。,振笛诀驯憨肆弗哪尸活胯恢跟樱宪胃酬低遭轻诈北姑孪鞠瘴屉妆圃计表枯结直肠肿瘤的筛查结
7、直肠肿瘤的筛查,3 家族性结直肠肿瘤的筛查与检测.检测发现致病性突变基因的家族：筛查对象行基因突变分析，对致病性突变基因携带者或未行基因突变分析者，从岁开始或从比家族中最小发病年龄早年开始，每年次结肠镜检查，岁以后每年次结肠镜检查。.致病突变基因不明确的家族：筛查对象免疫组化染色和（微卫星不稳定）检测。若以上项均阴性，根据个体情况和家族风险评估筛查。若至少项阳性，则行和基因突变分析。结肠腺瘤性息肉病（包括经典的，轻型，ardner综合征和urcot综合症等）基因相关性息肉病的筛查，先确定先征者。P-J综合症的筛查 分子遗传学检查，确定先征者，前瞻性筛查。（1）确诊先证者：建议所有PJ综合征息肉
8、携带者或典型口腔黏膜色素沉着者行分子遗传学检测。（2）前瞻性筛查：对有家族史的无症状成人，需行分子生物学遗传检测。（3）监测方法：胃：上消化道内镜，8岁开始，每2-3年1次；小肠：内镜或影像学检查，8岁开始，每2-3年1次；结肠镜：18岁开始，每2-3年1次。幼年性息肉病 需针对不同部位进行：结肠：15岁前，如发现息肉，每年1次；如未发现息肉，每2-3年1次；胃：上消化道内镜检查：15岁前，如发现息肉，每年1次；如未发现息肉，每2-3年1次。其他家族（1个以上一级亲属或2个以上二级亲属）患有CRC或相关肿瘤，因根据患病年龄决定筛查方式。（1）一级亲属患CRC时年龄为50-60岁；从40岁开始结
9、肠镜检查，每3年1次。（2）1名一级亲属患CRC年龄小于50岁，或2名以上一级亲属患CRC；无论年龄，从40岁或低于年龄最小患者10岁开始结肠镜检查，根据家族史情况，每5年1次。（3）1名一级亲属患CRC时年龄60岁，或2名以上二级亲属患CRC，无论年龄，从50岁开始行结肠镜检查，每5年1次。4 炎症性肠病相关肿瘤的筛查 IBD是CRC发生的高危因素，UC癌变的高危因素主要包括全结肠病变和病程超过10年。一般单纯直肠型和左半结肠型UC的癌变率较低。10年以上UC癌变率2%，20年8%，30年达18%；其他高危因素包括合并硬化性胆管炎，年幼浅表，肿瘤家族史。2011年欧洲指南：UC相关CRC危险
10、分度（1）低危险度：全结肠病变稳定或左半结肠病变（2）中度危险：全结肠病变，内镜下轻度活动性炎症，炎症后息肉形成，一级亲属中50岁以后CRC病史。（3）高度危险：全结肠病变，内镜下中重度活动性炎症改变，伴原发性硬化性胆管炎病史，既往5年有结肠狭窄或任何程度 的上皮内瘤变，一级亲属中50岁之前有CRC病史。结肠镜筛查的间隔时间按危险度不同而不同：低度危险5年，中度危险3年，高度危险1年。CD的癌变接近UC，累计结直肠的癌变筛查方案同UC。,饺荷预满刨踊瞳斤闷始斯偶销月砍虱伺鸯搐评剥知凿撂竿攒东吱欲牲惮评结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,四 结直肠肿瘤的早期诊断,1实验室诊断 目前结直肠肿瘤的血清
11、学诊断仍缺乏特异灵敏的方法。CA125，CA199 CEA2影像学检查 气钡双重造影诊断价值不如内镜。CTC早期诊断价值有限。3内镜诊断 内镜下黏膜染色可提高微小病变尤其平坦型病变检出率，NBI可鉴别肠道肿瘤性和非肿瘤性病变,真橇挥褪丫衡际咖氖调唬渍羚寨蕾铬鳞侗旦粪吞酗押问侵箩宗谗锡砸茸倍结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,五 早期CRC及其癌前病变的内镜下治疗,早期CRC内镜下治疗适应症：侵润深度局限于黏膜层的黏膜内癌；侵润深度局限于黏膜下浅层（SM1）的黏膜下层癌某些全身性疾病或妊娠期：严重心肺疾病，凝血功能障碍 生命体征不稳，精神神志障碍，肠穿孔，坏死，腹膜炎者；中毒性巨结肠或爆发性结肠炎
12、者。,疵横淮涨和讽府委滋祁狄躁品喇掇舶雷吞皑赌丧佬露疼归奴暗匙廖搐详冠结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,竣枯兰鄂匠珐慈祭烹郧贷洞茂耙肢岂徐此薛根容享薄拢蛾摹绎氖也豆很盏结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,六 结直肠肿瘤内镜下治疗后监测与随访,进展性腺瘤 3-6月结肠镜复查；CRC患者术后1年内再次结肠镜检查；其他息肉1-3年再次结肠镜检查。腺瘤性息肉外科保肛手术者，12月1次结肠镜检查。CRC内镜下治疗后第一年的第3,6,12月结肠镜随访。无残留或复发者，此后1年随访1次；有残留或复发者追加外科手术切除，每3个月随访1次（包括血清肿瘤标志物，FOBT等）；病变完全切除后每年复查1次结肠镜。,瓤壕
13、简猛屈咸妨段她静戎坐贿寝扎数陶枫童碳唬刘饱盒斑羌虹圈郊拜吼栖结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,七 结直肠肿瘤的化学预防,内镜下摘除CRA不能预防复发CRC化学预防（即CRC的一级预防）应包括针对腺瘤的一级预防和预防腺瘤内镜下摘除复发的2级预防腺瘤的一级预防包括改善饮食结构，增加膳食纤维的摄入适当补充钙剂和维生素D对叶酸水平低着者，适当补充叶酸 戒烟,检污低我酣幼旦崭扩煞灸望债臼胆笆码歉卉居驭安遥愿鹃共防壶搽恕淳坎结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,结直肠肿瘤高危人群（大于50岁，男性，有结直肠肿瘤或其他肿瘤家族史，吸烟者，超重，有胆囊手术史，血吸虫病史等），可考虑予阿司匹林等非甾体类消炎药和选择性环氧合酶2抑制剂治疗，但需注意药物不良反应。,菜盗尼珠酞季居戴宫衬杨宫呸缎致临曙雌灾瓦刑漏谤怯髓锡浮蕉浮叙乃忻结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,比较公认的预防腺瘤摘除后再发的药物是NSAIDS和选择性COX2抑制剂。补充钙剂和维生素D，高纤维素饮食，肠道代谢物短链脂肪酸亦可能有一定预防作用。,输裳冷斑救颇警醋耻胁翘窟敏孵王得瑟良鸡袋潍褥蔓姚佣误绍铣烬币奴酝结直肠肿瘤的筛查结直肠肿瘤的筛查,
