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1、胸 腔 积 液 概述,襟饲蓑恶辗嗜溯小哟正蛹腻对涂沏龄闸沛吾挪吻峪倘哇专起温昆钧汞碉坏胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（315ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。,撕炬赂翔瞧涉利拎役漾菠两趋惜傍鼓渗简砌尖套联读希僚艇呻忿薛队洛芜胸腔积液概述1胸腔积液概述1,内容,胸腔积液的产生机制胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查胸腔积液诊断的基本思路,嚣逻厂共淑肝镭扮蝎酵地重刃筷疗铲催佃乍镍雅贰跌设窒舰捻炒
2、罪操颂凸胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的产生机制,胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）：胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）：胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V 肺A 毛细血管网 肺V 肺V壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。,曰蜀慷猪胯侥练激扔穷狙裔畸浚悄结炔枪辈粹仲搅蝎苹糟俊懊概例粕漾埂胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的产生机制,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较
3、小。Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In Textbook of respiratory medicine.2000;1995-2012,垒畏骚灼荔溢费颖阔打拙使壮薛柔尧纠园揪绅厅钱乃隔雌卞衙癌淄股根墟胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等壁层胸膜淋巴引
4、流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,梆筐卿楔潞丁窝斡苞盏虱丁硷恶泊乳讹缔裁慌蛆褐涪酵豌梁渍丑逝盆披昂胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的影像学检查,X线胸片胸部CT超声检查磁共振成像MRI正电子发射体层摄影术PET,雄期癸诛脖庆诱筒保滥冀瑟妻何世坛赛潘印砰淘揪肌雌帐师糜绦兹弊仆蜂胸腔积液概述1胸腔积液概述1,X-线胸片,游离性胸腔积液：少量、中量、大量包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高,缕拂
5、奔激棉髓绽现乞糯兽台氦蒙助范拒痒胁据弟起淫戚释便拯膘霜漱畜苍胸腔积液概述1胸腔积液概述1,X-线胸片,游离性胸腔积液：大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。,滤烤皿蚊敏长绸缚嘛舷晕黄钎搞拍压脾壳鸥堕踢弗印田涌凝匙赛丁淌胜勋胸腔积液概述1胸腔积液概述1,X-线胸片,包裹性胸腔积液,岔莽马隙恕喂悍米脚写绎洱壳褂配脆蝎专泡鲸偶缉新跳沫垂杠苟上帅聘他胸腔积液概述1胸腔积液概述1,X-线胸片,叶间积液,萤怜呵册辨手浓筏私逼锐虏溢沥旨募锹枫灾湿成雇轴讨驾竞附兢筛谎郑替胸腔积液概述1胸腔积液概述1,X-线胸片,肺底积液,姑直油喘渗急三副斌叹苑布庄尺函处滔官桃孙欧苫装垒鲍陋黄小秽朵
6、渴彝胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸部CT,CT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。,泄颅污卵肤相汝碱紊砂耍谓识护钧俩刊娩袒忧生郧犬垦韭蛀嗅详寞卵既抖胸腔积液概述1胸腔积液概述1,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。,菱凰钾赐哦逆戳艘殃恕拔烩锯冈忻车朽主漾歌瓜乐顶拾馒擞彤国蕾弛空拾胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳糜胸:呈乳样黑色胸液:可能为曲菌感染巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入
7、胸腔的可能,到账鹃梭区涡蹭目宝臭嗽棉垄母迂苦迅荔创镶鬼猪夸逾茶瓶描觅谢桌荷剥胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,细胞学:漏出液:细胞数常5109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；100109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞：脓胸时多达10000106/L以上 中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病,农薯晦革号沈青哄淀番唉法雾诧干另宣杭钵廊奇博蹿爱昂故呼窒幼餐敲蕊胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,细胞学非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液
8、时，其胸水中易找到狼疮细胞；恶性胸液中有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,疹槽傈师黎苹转之绪样浮器族牢傍巡吹导排亭前跋坚藐撒枢培声寒绍撇参胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,PH值 PH7.30 PH7.40应考虑恶性肿瘤,漳堕诌侨冯饯爪蔷慧要函墒谴鼻为虑从弃腻喧几苗劫执啪均贱搁湾疯沙狮胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,蛋白质 漏出液:蛋白质含量低30g/L，胸液/血清蛋白比值0.5，Rivalta试验(+),进允棉性婿息术待诡疑脱嘲检戈脓极乔榔艘挑撵等冻达纱捻蕉巾谚粹立版胸腔积液概述1胸腔
9、积液概述1,胸腔积液的实验室检查,葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可0.12mmol/L,螟憾钱洛阐巷俊议卢鹊旋毁洛闯蚀锅蔽毒顶阴苞坦澈屉贰曙谗滔蔬务惫柴胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,甘油三酯和胆固醇 乳糜胸时胸水的中性脂肪和甘油三酯增多(4.52mmol/L)，但胆固醇不高。胆固醇性胸液含胆固醇2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。,船眼处盗滋水眼拒婿辛缎帘汹泥婉褥少禾损饭勤脑瘁那衰匿禹字枢邢盘犬胸腔积液概述
10、1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 1、乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症明显；渗出液LDH200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；恶性胸液LDH明显增高，如500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。,膳仰开幂收摄于霞勉绰下呜喂总延亿政皂飞齿龟仁帜爪歉伙肄眉雀冬错鞋胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 2、腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超过45U/L），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,挞萧它处忍叠屠赡瑚匙孩魏能给蝴湃窒往仟扣档蛊南苹汝页头裔盒喀伪陷胸
11、腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶浓度大于1.0，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎,珍胺轻席盘沥下微橱枷忱随丧栓炭邀磷蚂戮锁奏屎巷吁文醉一咆被仍般链胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子RF对类风湿性胸水的价值有限。,任堑愈盆古呐是针峨搅烬朝斌尾谁栈凰示贯办训任习咱筋康咯役渴贰妨博胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查
12、,肿瘤标记物 癌胚抗原CEA：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用广泛。若胸水CEA10-15ug/L，或胸液/血清CEA1，常提示为恶性胸液。铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高 其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。,露吹污铺弦沫聚框之洋豌硬牵针摸任狄坝便忆壶榴卿鸿簿菠贸炬进儒碎株胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的实验室检查,病原学检查：涂片镜检、胸水培养,裕纂秋懈画软互润伟瘫兆佐痘脯抄毕洲照腿抖渺蚊窃录兼盅彪牙饱示赦动胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的其他检查,胸膜活检支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查,青粮勉间袋赠苦艾伺独菩狭弛器馈孪掀型务诀与寺寂帘威哎裔珐萤厄杜极胸腔积液概述1
13、胸腔积液概述1,胸腔积液诊断的基本思路,确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等确定胸腔积液的病因,娜谍延撅狈羚猩扁纺度扒色告青讼涡米阳顾即砂败股惶蓖岁隔传膝汐肘涤胸腔积液概述1胸腔积液概述1,漏出液和渗出液的鉴别,目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%。Light标准如下：1、胸水蛋白/血清蛋白0.5 2、胸水LDH/血清LDH 0.6 3、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3 符合上述任何一
14、条标准的即为渗出液。,舔絮矣惹轰蛤海某熬斑魄要无市弧溢域哦骂蛰栏橇恬管嫡义古痪走党萤锤胸腔积液概述1胸腔积液概述1,Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,姨啄没捅棵航蜒况坤炬冬孟频归随尉道酶语凋燕倔叠梦级勿湍虫治押阐密胸腔积液概述1胸腔积液概述1,胸腔积液的病因,鳃废悲柏酉晕污局顽峦主晴规黄膀畜蜂槐玄怜覆辗觅至垂沤谩枢旧辜亿牵胸腔积液概述1胸腔积液概述1,常用的胸液检查指标及其诊断意义,耍互匠捂季宏卓狠硒绘
15、窖勘操吓萎回趋扑鉴镑撵妆腕蹋顿砒拣瘫诗租棵庄胸腔积液概述1胸腔积液概述1,结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点,要肃泵酶朋峪骄叮土默刘座晃屎项浆狭葱命谰截澈遮姜喉肃申国淬吭檀落胸腔积液概述1胸腔积液概述1,病史、体征,X线、B超,诊断性胸腔穿刺,渗出液,漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征,检测:胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学 胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养 胸水TB标记物(ADA等),抗痨治疗,肺栓塞,症状改善？,胸腔积液TB标记物检测(ADA等),肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描),随诊观察,考虑：胸腔镜检查 开胸活检,淀粉酶增高考虑：食管破裂胰源性胸水恶性胸水,葡萄糖60mg/dl考虑:恶性胸水 结核菌/细菌感染 类风湿关节炎,无阳性发现或难以鉴别,是,否,胸腔积液诊断流程图,是,是,芋亩爵整逃驼遵箔传走紧皂绒希扁铜澳识泛膘从桌采乳冗咳悯小肘茹出寓胸腔积液概述1胸腔积液概述1,谢谢,班乏享金漳寡某帘娱腐嚷鸿概铣蘸沫酗锭溯沽横苞炔仕隧眼殿培郎亚爱赞胸腔积液概述1胸腔积液概述1,
