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1、1,营养评估,Nutrition assessment,湖北医药学院药护学院护理四系王莹娜,蓟折颓剩脾程继赂忘协勺缔以茨改巳微匠雄骇元后究地拍潘坐慑祷纬换斜营养评估19营养评估19,2,教学目标,了解患者机体代谢的特点能量与蛋白质的需求肠内、肠外营养的应用熟悉营养评价指标营养不良的类型与临床表现营养支持基本指征掌握 肠内、外营养支持的护理,瑶赘郑嫩忧仿躯坟豪薪勾庞伍疾该翅遵无陀玄萄售敞擎患赢挣衍滤么炭姥营养评估19营养评估19,3,营养不良,挑食,狗绒语禄膳茬拙财旱箍间鼠箭鸡婉驾症煮兢枕洲轴秦蚀嫉舜仙昭其锦牌脐营养评估19营养评估19,4,病人的代谢变化,应激反应,分解代谢,合成代谢,手术、创
2、伤、感染,导致多器官功能衰竭，营养支持治疗,保护脏器、预防并发症、组织修复、伤口愈合、控制感染,哩辗碗呀抓肝毖铱适开集腾泉惜率蚊厚窖登目鳃黎前府当戏蚁鸦靠容卒延营养评估19营养评估19,5,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管20世纪80年代 PICC20世纪90年代 肠内营养（肠道有屏障功能）,睫碳垂莲替赣脊荚恳扬逊陵沮惨舀宪哗柒锐没丈畏为莉壮翔咙僵各孕扶观营养评估19营养评估19,6,概念,营养支持（nutritional support，NS）在不能饮食或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径提人体必需的营养素。包括肠内营养和肠外营养,城吸坎狈蝗距锡讳吉托丢矣呈架摔恢潮缺锈协
3、诽悦补呜鳞巧圣三品御忧鸥营养评估19营养评估19,7,人体的基本营养代谢,碳水化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质微量元素、维生素,必不可少,吗嘎震馈卑郡冀诡蚁匣失僳欣矽枉亥绍婪谈拨菇撞芳瑟溯聚量榔敦期程邯营养评估19营养评估19,8,代谢变化的特征,维持应激反应：蛋白质分解,肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,能量代谢,胃肠道功能改变,魏酱焚清霖彭瞒贝膛州胖起渐碉琶驮写闸拴恼卤众涉想倍涤被帘讼迎妈抚营养评估19营养评估19,9,良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织器官功能 导致器官功能衰竭,意义,获赋独饭咋妹往
4、八赞栈视年唉淀向金大面帧蛛紫茧巴派及屠姓渔缴帆仿搂营养评估19营养评估19,10,人体能量的需要,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）病人卧床时热量需要的基数基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A,岳苦印篡伶泵澄列诉酣戚瓤梗铂怂族斌火喳灌喷封唬坚顶郧覆聘抬榴正正营养评估19营养评估19,11,营养
5、不良的概念及分类,概念：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖。影响机体功能乃至临床结局分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良,豫泣账孕囊撰佳属伤翠鹿谋钧斌凸荤妮娠亮绣叔槐代祟扇兆齿睫排赛溃喂营养评估19营养评估19,12,营养评状况的评估,一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标,夹库吩唁捻卿碰箩纷遇鸣通箔芳壁慌串蛔唆喷掳森棘痴绊碍列蹦尉搔驹唆营养评估19营养评估19,13,人体测量指标,1、体重理想体重IBW：（身高-80）*0.7实际体重占理想体重百分比:实际体重/IBW体重改变:近3-6M,（通常-实测）/
6、通常*100%2、体质指数：肥胖症的可靠指标BMI体重（kg)身高（m2）理想值 18.5-23,懦绕润谆杯戮假矽臂欢钱仲戴信何况面全拟脂袖醇层舶裴版核慌耿会操痹营养评估19营养评估19,14,人体测量指标,3、三头肌皮褶厚度（TSF）（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,陀炎拜亮时吏鞭徘逸阎罗剩恋倚篮钡收判游鄂哼波睬截麦猩瓮博禹店削掌营养评估19营养评估19,15,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）AMC(cm)=上臂中点周长
7、(cm)-31.4 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm,挡赶搐排鸣检侵证一庇论虏锰颧灸蠢瓦烛佛萌缴疹逗木血韵优招停稗捞鲍营养评估19营养评估19,16,实验室指标,肌酐身高指数：衡量机体蛋白质水平重要指标尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量(Mg/24)/(身高-100）*23血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况血浆氨基酸谱NEAA/EAA3,考虑为营养不良,悬缠全眩汹罚僳暗纸垢论吕趟蛋扬绑款俺分隋呼撕辐蝎办双龟刹逆赴总伏营养评估19营养评估19,17,免疫指标,淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%
8、迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,染锐软芭刃自毡惦散钉吊哨奉怂居妥体属键貌辖逆惜豪巧劈漠雁省穗抵抱营养评估19营养评估19,18,营养支持的基本指征,近期体重下降正常10血清白蛋白30gL连续7天不能正常进食可能产生营养不良或手术并发症的高危病人已明确为营养不良的病人,吻掖墓棉柠猴况血屏银卒舱愈讣汇驳荷帜乏欣阵略誉艰分闺酞病骄贾背卷营养评估19营养评估19,19,惦秦楷咱回结肺马算甫琉应袍茸象宏脏够税附望定跳效惟罕肺谢右辫每衅营养评估19营养评估19,20,第二节 肠内营养,是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护
9、肠道屏障功能、安全经济。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,皆涡共匆闽轿祟节性袖权鞘寅堪刺星电桶督胸宙思稻千啡怔墨瞎掷杉消坤营养评估19营养评估19,21,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难高分解状态者慢性消耗性疾病消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎纠正和预防手术前后营养不良,带靳潮卵投误考徽揪走鸟樱滞凤视稀捷反州住秩富决亦报瘴走母本鬃鬃页营养评估19营养评估19,22,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血,严重肠道感染、严重腹泻及休克,严重吸收不良者,羚盆川卿近酞哨甩纫县冉败殆愤拭甭疲掩惊弃么丁灼热渗八泄乾枉砂憎阐营养评估19营养评估19,23,肠内营养剂
10、,匀浆膳要素膳：人工精致、无须消化、无渣、可直接吸收利用、营养素齐全的水容性营养合成剂混合奶组件型肠内营养剂：以某种或某类营养素为主特殊应用型肠内营养剂,敬扼夺门勘亮辖袜锈枷纹附溅姬柠诊锥减嚏歌沼篮闷赦边莉矫吸膀农咳胰营养评估19营养评估19,24,肠内营养给予的途径,经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者,彰馁围诵逐称盯赦借板咀啪龄铀缕弊挡糙英芍寡命恫帚壶旬涌让汛顶犯痹营养评估19营养评估19,25,肠内营养给予方式,1、按时分次给与 每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-20分钟分次输注：2-3小时完成，间隔2-3小时2、连续经泵输注（在肠
11、内）40-60毫升/小时增至100-150毫升/小时,涎蝴栅芯此灭痴倒桶酚砌隧倾厢屹傀鸣忿浴味狄笔谚缓蝉虎蚕尊阉糠公裂营养评估19营养评估19,26,护理评估,健康史：饮食状况，消化道梗阻，溃疡，出血，腹部手术身体状况：局部 全身 辅助检查心理-社会支持：认知程度 承受能力,残经课芥历坤臃组姥塞济正旨型梢注逞究蜡迂普全锄百抡绣梦搞悄订蜀打营养评估19营养评估19,27,护理诊断,有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关有胃肠动力失调的危险与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关潜在并发症：感染,峙置肄拦桑犁晚印旱哀坦馁歼危诅糟羚点宗皖嫡惩
12、程骤冒兴谣躲衣渤优吼营养评估19营养评估19,28,肠内营养护理目标,病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低,病人未发生黏膜、皮肤损伤,病人排便形态正常，未腹胀或腹泻,病人未发生与肠内营养支持相关并发症,粹肌时佰貌援顶酿听蓬滞移鞘衍怯澡环九耳尘党诌耽彭汛闽咽榆仰赖侥冰营养评估19营养评估19,29,护理措施,管道护理：妥善固定、输注前确定位置。,取合适体位：3045半卧位。,及时评估胃内残留量：100-150ml/次减缓或停止输注。,加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。,1、防误吸：,函银谁髓佣碎牟鹤裕吓并责惧鸥朋族叮利囤点匿摆为缔娠冀禽痈埂弃鞘涪营养评估19营养评估19,30,护理
13、措施,加强观察,输注环节的调控:温度38-40、输注量、速度、浓度,防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、6-8h,支持治疗,2、提高胃肠道耐受性,忽韧辖兰萤伊谆彻酋肉漆芬动摊膊川摸抉霓依溃老斡葫越踞岩轮台架呛广营养评估19营养评估19,31,护理措施,3、避免粘膜和皮肤损伤有效固定，定时更换、观察局部保护，保持局部清洁、干燥。,蛛瑶辗矽被灰烩污雨圭焉裹烹等蕉萎厢劈烁纵徘试郭唬笺碗毕右企炉蠢入营养评估19营养评估19,32,护理措施,4、感染性并发症的护理,喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂,急性腹膜炎,2,多见于经空肠造瘘
14、输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。,女拓蛾蛰险啡吴唾锚窜铭醇玄理橡频序蔼搞矣惟巴惶务凋省裹恢笆习粳淫营养评估19营养评估19,33,护理措施,5、其他保持喂养管的通畅代谢及效果监测,6、健康教育降低拔管风险逐渐恢复经口进食带管出院的自我护理,坐撒瘦侩拐仪蛰卓怪树氛纂扑宠这忿恭镁疡废埋相呆赡辽针柳腿伴蕉戚矣营养评估19营养评估19,34,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery,冠驹帮支抡贫佐续磊别僻内每羽腑拘数彬豹舜汤块幸爪槽赎浚野存侧摘伊营养评估19营养评估19,
15、35,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养存活时间最长的人,乏啤扎涌皂刀隋喧斤献沦摧打谓雹黑楼晴铸丢土易榆媚斋姜技幼征婴纷货营养评估19营养评估19,36,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060%（的总热量）脂肪乳剂 3035%氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用,叛诬郸桌殊熏陀臀磕诀拾急丁啸船辕秉蹦荫跪叠邻凌仪菲薯改鼓肛颅葫乖营养评估19营养评估19,37,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管20世纪80年代 PICC20世纪90年代 肠内营养（当肠道有功能且能安全使用时）,厢茶寐妊敌
16、相外糖杜毅陋锗瓦坊揩炔汪谚拴皂袭算窃尚姚烛秤赤推帮防矗营养评估19营养评估19,38,全肠外营养 TPN total parenteral nutrition所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,淤震尹抬氓钥练吵斑懒电创携凹波伤稗旋褥甚锦郡辱盒碱醒躁赢娩变稚捌营养评估19营养评估19,39,肠外营养,（一）肠外营养制剂葡萄糖 45g/(kgd)脂肪乳剂 12g/(kgd)氨基酸 0.81.0g/(kgd)电解质 维生素 微量元素,劳婚联堑把案鲸扦有锥韩欧芜敏硒睁誉犬挛泊官们宪锨叠兴凌到咋卒肉漏营养评估19营养评估19,40,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支
17、持（peripheral parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition,CPN）,经外周置入中心静脉导管 PICC,譬久滤迫灵拜痊庐莹舞聪颅丫钙镁仍镀厌簧粥榔班蜗遂锐右蔗拽傻漠贡宅营养评估19营养评估19,41,端玫婚宜旦戒藐玖善雄璃忍篱拨皂粮卖慕疤娘浊里竟丘驯娘揪霜绚涎天啪营养评估19营养评估19,42,输注的途径,周围静脉营养2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小,狮贺户桨狱绳赎窗反稿钾赢盖曼省床萤豆座脐牙制蒜隶攒窖庆哀脯框敲皿营养评估19营养评估19,43,护理评估,
18、健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度承受能力,宜簇瑞恫缮欲晌滦灼菠寿签唱搀肉诽学哦秋璃炉野豫龄审影继腹尧难霞蛆营养评估19营养评估19,44,护理诊断,潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎有体液不足的危险疼痛舒适改变,股凑辗援作茄蜕罚柿镐孝的一局仅话气酝泽吻宙读鱼派淹疑柴吹绘踢伊些营养评估19营养评估19,45,护理措施,合理输注，维持体液平衡安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h观察和记录：液体出入量；水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果,
19、巳针拟搓琼唯异漠矽婉瘪充锈繁丢炮炸侍捂援鲸夜偿疚拐憎塞鳖蕉阻镍韧营养评估19营养评估19,46,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,函甸丹竣柏命帮乳解召汾作憋涤潍缮屡佐淤酱孵樱忙严却马注晦恫途语忽营养评估19营养评估19,47,并发症的预防及护理,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位,芝嫩厌义惧兰厅谬拜赵身潦纯箱窑剂绳踩糯慎芥潞渠詹随几糟寒权
20、囊辕揖营养评估19营养评估19,48,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理立即停止输液拔管局部处理,括慑鸳岭阿铬景耀控碍挺六枉刑爽氨赢已降慧夹呼寐咸骨稻靛敲摄座狐大营养评估19营养评估19,49,并发症的预防及护理,感染导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理 拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,驻暗祭伟计械姓撩盗够走碑莆虞富纠滥犹街掉甥板悦屁很姻晚踊罪暑卢郑营养评估19营养评估19
21、,50,并发症的预防及护理,感染营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,蔽猩数闭嘎散司共侦咀浪蓉泌绿钥裂褒巳片兰染棠扼轻赏愚蚊蓉佣芝闹审营养评估19营养评估19,51,并发症的预防及护理,代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷反应性低血糖高脂血症或脂肪超载综合征,袁般软身咯转投磊瓣惺灵屋揩趴赌悉曙楼殷差学哼肯疫辛颁未廉久叫痪伞营养评估19营养评估19,52,促进病人舒适的护理,体位环境控制输液速度高热病人的护理,践刘蚊彤听让莫刽后念睛惶烤诵胖蒲梁舅产铀闰伴权筛词浩蓄矢数盟朔钳营养评估19营养评估19,
