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1、房颤合并心衰：射频消融与CRT抉择,张凤祥南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院,缩诞予拧熬烦智眷凭挽铆艘磷狄俯碱弊缎窘唐冯高晒嚎绘悲今颊纲探娶哮房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,心衰患者中房颤的发生率,About 10-50%of HF is complicated by AF,associated with worsened outcomes,琢镀柜粮壤摄裕颖柬刮脖貌黑艰瞧伟凹嘶打橙魂拧官杀桃组渭翌欲窜漆纱房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,“律”与“率”的比较：理论,房颤,心衰,CRT+房室结消融/药物,射频消融,房室失同步,
2、快速心室率,心率变异,药物负性肌力作用,心房收缩功能丧失,理论优势,铺僳劫菜皖芳上者汁报利冷榴拉退亿道灵寓熏劣缠粗放八嗜手腺阐废给碳房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,“律”与“率”的比较：实践,AFFIRM亚组分析:节律控制较心率控制心衰症状少见1AFFIRM亚组分析:基于真正的节律，维持窦律心功能及LVEF最优，其次为心率控制，最差为两组之间频繁转换1相同心功能分级者，AF较SNR者血浆BNP水平高，6分钟步行时间短，生活质量差，住院率高2，3相同性别，年龄，LVEF者，AF较SNR者发展成心功能3-4级几率高4,1 Guglin M et al,Heart
3、Rhythm 20102 Corell P et al,Int J Cardiol 2007;117:395-402,3 Fung JW et al,J Cardio Fail 2007;13:649-6554 Dries DL et al,JACC 1998;32:695-703,节律控制预防心衰！,模宅芋镣悔恶椅善会燎离龋衅得陌鹿游欣及踢涯良三钟飞立淮句丽枷围脂房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,Rhythm Control with HF,节律控制改善已有的心衰！,包毯芥掷脊恳稀狡密腔尉借晋棒吭氰我臣鄙褥弗曝亩糟佰亲执踞甥张抬砧房颤合并心衰射频消融与CRT抉
4、择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,CRT存在的问题,主要的CRT临床研究排除AF患者5，6，7，8房颤患者行CRT有效率仅为20%左右，消融AVN后有效率为4050%9CRT临床试验入选心衰较为严格，远未能涵盖所有有症状的心衰患者。个别I-II级心衰入选研究表明其获益远低于III-IV级者10缺少窄QRS波心衰（120ms）随机对照试验，仅少数观察性研究获得阳性结果（QRS在110120ms）11,5 CARE-HF 6 COMPANION 7 MIRACLE 8 InSyncICD9 Gasparini M et al.JACC,2006;48:734-74310 Higgins S et
5、 al.JACC,2003;42:1454-145911 Yu C-M et al.JACC,2006;48:2251-2257,缺少临床试验的支持！,桅刊纬猜炸铁靖葵唇榴君原哨榆划又琐药钳抬酪柔粪提爽哨蔬搓倒陌忌畴房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,主要的CRT随机对照试验入选标准,MUSTIC AF 平均EF仅改善4！,俄直弘树怀睹尽鲁枉册纤蹿冻乾廉凡嫂叔蛊褥脊湿鸿铁暖矿殷毋搪哀冈铆房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,CRT存在的问题,CRT代价昂贵，费-效比值大，COMPANION研究表明每延长一年生命花费28,100美元12A
6、F患者行CRT存在的挑战无法保证AV起搏同步心室率过快者无法保证双室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏夺获率,12 Feldman WM et al.JACC,2005;46:2311-2321,存在社会问题和技术问题！,搽瓣蕾嵌闹梗掠茧淘泛啤瑶澜修庶狼不河措湖创娠诺启屈氟忌揣帧精削圃房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,维持窦律的方法,药物不能完全控制节律副作用抵消其益处射频消融,射频消融是所有治疗策略中维持窦律最好的方法！,饿置思抄卒皮娇李临定褪总穿郧掖蚤揽点白阴窘币衫京奈帛芋裤战嘿苦魂房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,射频消融显
7、著改善心功能,约70-80的人获益，平均增加11！,凰谆们暗恼松项舆庐仇豪或狂档掐溢医浦卞香哉防袁氨雾玫捏铁东攒红室房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,心功能本身不影响射频手术结果,1:1病例对照，36例心衰VS.36例无心衰AF患者两组之间年龄，性别，AF类型，时程，高血压，左房大小无差别两组行CPVA，随访1613个月，两组成功率无差别多因素回归分析显示左房大小为复发主要因素,Porter TD,Europace.2010;12:24-29,成功率不受心衰影响！,杜笨旱策使赵碑笑铰哥字裕悄驮妨躇跳简敞蹿痔刺骚憎骚扎靠手隆王眯驴房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房
8、颤合并心衰射频消融与CRT抉择,心衰不影响射频手术安全性,Chen MS et al.JACC 2004;43:1004-1009,安全性不受心衰影响！,洱勋养指关嫌盟恳蚂窄怜婆烘咯降刺阻贿轨斥催天努尝却玲橇英潦穴膨裕房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,导管消融治疗心衰伴房颤患者,58例心衰或者LVEF45%患者接受射频消融，58例患者作为对照，年龄性别房颤类型匹配随访127个月，78%的心衰患者及84%的对照者维持窦律（P=0.34）,HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383,卿镁爪瑞险拜咆挨赘仕杰搔峰韦维寇却检捉乔烹窍涵琅眩措
9、套腮采锤钾厕房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,心衰患者LVEF及LVDd改善,HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383,任恐挑跑兆李狠涎恕抓会糜馁旬赛扳禁舒语甘避鄂耐勺庐擅不硒醉勃逼柄房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,消融前合并器质性心脏病及室率控制的影响,HSU L-F et al.NEJM.2004;351:2373-2383,研究结论在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦律显著改善心脏功能，症状，活动耐力及生活质量,翻核烤葵悄吗康怔拥织募浴熄湛稍吸蚂摩拦荒袜昂富励甲酣明货腹示睛渐房颤合并心
10、衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,PVI VS Biv Pacing for AF in Patients with Heart Failure,Khan MN et al,N Engl J Med 2008;359:1778-85,锁仆壕孺久浙碟指邀络妮过融盔携连脏牲圃允哥耶筑械哆暇仅唉俗肄脏沾房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,患者基线临床资料,侦型箭思保盆溪壁胁袭粳晓首积使难修府防园中航竟回乒彦噪秧邦墟蹄汝房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,8912,608,8911,8214,359%,286%,3404
11、9,29746,78%,88%,71%,撰搏茅妈撕签即溶喘认逆似凰与但眶漂物亿掣咬脑哑啡艾晨皋鹿肋肖粪戎房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,PVI VS Biv Pacing,逾虐麻涎绷缮汞企何希哀缩讼啦夕脖馒十窑侄截获埃焙殆箱迂旗拜蔓矩忘房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,持续性AF消融后获益更多,研究结论在LVEF40的心衰伴房颤患者，PVI为主的消融治疗较AVN消融双室起搏，在形态、功能、生活质量方面改善更为明显消融使更多的患者免于房颤以及药物治疗,肿都脖嘻荐审犹闰盛椿鲜终棚铁欣匝嘘忠旷金蒜存睁特娇巡猩醚哨蔚蚂蝶房颤合并心衰射频
12、消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,指南及专家共识的建议,在心衰或者LVEF下降的AF患者中，选择有症状的患者进行导管消融是恰当的13在经优化的药物治疗之后，LVEF35%，心功能34级的AF患者，QRS波120ms，植入带或者不带ICD的CRT是合适的（IIa B）14目前关于CRT的随机对照试验集中于窦性心律，在AF患者中需要更大型，设计更好的试验来证明其有效性15两个较小规模试验（分别为随机和病例对照）表明AF患者中有效，但是入选数量还不足以在其他方面合适的AF患者中常规推荐CRT16,13。2007-HRS-EHRA-ESC CONSENSUS on ABLATION O
13、F AF14。ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-based Therapy for Cardiac Rhythm Abormalities15。2007 ESC Guideline for Cardiac Pacing and CRT 16。2009 Focused Update for Heart Failure,戮凄朵秽潭拌羚旬赡庐仙虞院闺帧斗芜椒迫阴澡卓棘凄轻怜黎梗瘤昔眯题房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,Catheter ablation in patientswith heart failure-2012 f
14、ocused update of the ESC Guidelines for the management of AF,所萨涯饶镊纳仑列络拒余主昂奔平泣骤贸雹怖裹雍拭贩钨陛狰寓邹哉娇械房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,总结,心衰患者伴房颤，在理论及实践上，恢复窦性心律具有优势临床研究表明射频消融对此类患者是安全的，能有效改善心功能及生活质量在此类患者中CRT仍然存在较多限制及不足随机对照研究已经证明消融优于CRT指南及共识性文件尚未明确在特定情况下何者更优，但是更倾向于射频消融,注意:房颤合并心衰的导管消融应在有经验的电生理中心开展！,鸯娶封旭突腿浪标田幽堕矣丈箱礁泥惫孙搪禹食累迭纪和佑熙扫炸宠元畔房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,THANKS!,售喂驭睛伴充顽憨本娱症现肚失枚抄错泽棉消阂瞥缔挣甜酒繁修巡聪兰齐房颤合并心衰射频消融与CRT抉择房颤合并心衰射频消融与CRT抉择,
