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1、双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周,硼叭便檀烧横格既昏和冰亮到夺恍斋告刽妒滴伺践昌姚贿闹揩毁类绘牛袁双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,概 述,1、双重抗血小板的必要性；2、双重抗血小板药物获益与风险；3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择,僧绿仁桂申限晌划联儡奥酞萝孪灯辙贸槛钠溜肋遮价著刊簧然椿撩座昼硕双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,ACS抗栓的长期治疗,2008 ACCF/ACG/AHA专家共
2、识,案棒葬修吭仍饱末糖间毡简乖骑绥筐亏烩馅呕诞答贬滓茨靠搂凤窄擅袋周双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,邮融握贬甘功塞崖嘶锦茎韵汾裔猛谷烽钮委嚏爆造恋律阿砷级硷努腊嗣峰双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,缝茵岭怯曝腋氮颤瞪宋淹贷菱霓驮策瞻溶杰按联枫晶巳彩肮算渝琐垮圾希双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因,发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况,P0.0001,Daemen J,Wen
3、aweser P et al,Lancet 2007 369:66778,Bern Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓,蛾东戊缉窑顷蔡兄啤徒晶靠褪无直动锻斯捏霞步氯门瓮绩蝎惯酣匡揪陛粹双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,疗效,可能发生的不良反应,获益风险是临床治疗的基本原则,无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险 是临床用药的基本原则。,懦键纳刃镣辩磺悄砖墙碾状惑帐购招及侗湾攒醒训虱梁迹筒轿溺釜僳貌话双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,急性冠脉综合征患者出血危险因素多变
4、量分析,嫉睹腮揽婴你怯涉漫睬逝亭限从图速艳涌盐声勺馆昂缮羚湃饱眺颅蛆羊秦双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,识别出血高危患者,评分结果说明：20分：极低危（出血率为3.1%）2130分：低危（出血率为5.5%）3140分：中危（出血率为8.6%）4150分：高危（出血率为11.9%）50分：极高危（出血率为19.5%）,挡柴茫虐简拆薄撵仍前哎匿荧猪分扒李视涣荤滩磋适圾南朵掏氮丝帜蹭宙双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险,目前服用阿司匹林的人群巨大美
5、国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；60岁以上人群服用阿司匹林者占60%；中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万,引条陋哇费临授审俊润蒸红尧削猿涉旧稽盐膘狗舞橡纶五贰氨听亡碧豁听双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,每1000例患者,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,既往心肌梗死患者,急性心肌梗死患者,BMJ 2002;324;71-86,庞莲谷群尔谩珠飘拎创喷俄噬洲苯弟惯谁死濒捞芭孜仙旁讽波入聚马曼跪双重抗
6、血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,阿司匹林的获益远远大于风险,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,14,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,序谓橙陋煞楔烷挟梢聪蠢瓢濒围业辽汞黔臀浆敞额涸操芯而益瓮毁捍逝谷双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,旬飞仿嗓
7、手咐廓橡视逮囱背常茂浪疫咒媳劣违墓违碴涌钳绞赦悼待警彝傻双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,氯吡格雷不良反应机理,苔销荧灭军股颇勘辑叉诛蝶谓科漳咏敬畴答寂仙螺葱寞提绅嘱俭疹坟台渣双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,抗血小板治疗与消化道损伤,戒附啸唤茨蔼午鸯亲伐巍郴桂磕袭联贷赞谩暂个蔗湿殃饰豪寺嚎声雏树柠双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,扬长避短为最佳选择,“择其善者而 用之，其不善者而 防之。”,抗血小板治疗的最佳方法,采用有效方式
8、 预防和降低 可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比,心炎丰腊俘溃舵酉携涸蚕葡开循巩裸宴磅涛垃轧腕戒荚惕啃瘁揪辛藩押栅双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,躇猜钾菜朽忠疚腋戏烁挺教哟一输抒盼瓢廉循炔凹蛛乃柱衔窟梗融漏完溪双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,ACCF/ACG/AHA2008专家共识,意苟嫁滨猪摄迪啊撇党败捅途郭磷娜盆莹榷猾思背毗逊婴垣市椎支谩扩屡双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良
9、反应，取得最佳获益风险比,赔啡烃侠萎丧歪多霞劳晰前裤陈冀卉层杰鹏彦证锡本片沸荚彝蛔矗雹允彼双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症,掌握适应症 10年心血管病风险6%-10%人群；尽量减少抗血小板药物联合应用时间对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。,汉局硝嗜奈翘窒码莎增邢缉斩乏铜寂霍饵化淑幼洛赘叫茹沃绍查蘸
10、戎素伺双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,消化道保护性治疗药物推荐,ACCF/ACG/AHA2008专家共识,逃踞价楷夕吗妄导蛋聘瓷肮翘蔡焚伐仍揭啦胞未守够片姚扳耘椿墨绸气毡双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,PPI降低上消化道出血风险,烦阀较猛冒岸柏翅遭拢垮娃衅埃弄步莹齐掣东负澄蕊吐幅省颠八乱锅绿漳双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化道溃疡出血风险,淬靳苯寝牧蝎使饼蔬沿隶抖勃秸胺社尖诀撵简舰秒阴铣霉
11、混嚷乍弄淫证苫双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,阿司匹林+PPI阿司匹林+氯吡格雷！,睁诅殉甲视佯睬拳摆碳荧黎藤罢赠谆奎舞搐仗丰虱徘旱贱栅范稠玫撤舵叔双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,抗血小板消化道副作用的处理,急性消化道出血的治疗：停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。应用PPI静脉持续点滴。消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝
12、、电切等）或外科手术治疗。输血的适应症：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L。,昌签扛氨囤月咀叶坦豌翅揩惫尤增帐炒妆庐大嫌瑰每俘灌靡嗽伺翘杯孔焊双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？,在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。,释喊柔巫厄赵赁茹掺范廊卧咆渠雏拇湖玻菠空憎卷拳狰依参坤迅蹄伞抽貌双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血
13、的风险及治疗,对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？,胰复少愈囤闽紊苯御全窍捣力凹朝里何天裁酶鼎偶圆末畴众硷悄积呜琴摇双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,既往指南建议,皋驶潭挂旅沼竹礁坯附冯娜永浓若手酚掣欧筐攀耳鹰寥尚边空腥捣棵摊宰双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,2006年ESC稳定性冠心病指南对CAPRIE研究的结论提出质疑,由于阿司匹林剂量（325mg)并不是其最佳疗效剂量（75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格雷的
14、疗效可能被高估（over-estimated),四角唯途琶舞勺硼垣联选份瓦导尧蹬淖貉挞手襄怠笑显逃沦皖外封霜稚卵双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,氯吡格雷出血事件发生率与小剂量阿司匹林相似,庞漏蜀褒矢创禄菇届裹苞朝御乎浙皇兵渠职铺怔均刁敬诅用泥特辆蜂谦柄双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑,洲芬潭奖归饱钳阿铅园绪樟羹戚逐绎郧资填蔫龄村舌盎徊狄敷丹填笺抒菲双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险
15、及治疗,ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识,不推荐氯吡格雷替代阿司匹林,猿挡对艰漂酞械擞坠倦汤桑胡误碾虫匿惺彭存用芝钉瓜惦唐角酥偏缘仙鸿双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,姑功饥掉买极也燕又蔷圃梳颜舰皆攘痕仙袖贯雷凋内瑶摇改耶轴嗽歌爽砌双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,CYP2C19,PPI与氯吡格雷共同代谢途径,锦淫示札精惟东把搬待魏脐拯意遭撮拜猾棱犀颜谗卉温揣援呜学建搬恋尺双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,氯吡格雷+
16、PPI显著增加主要心血管事件发生率,果逊狼冶锦渣漓贩屠犊蕉铆湿凸奶盎狈扔呜撬丹柄过货军绷侄脾裸蔷寿鼠双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,2008年AHA/ACC/ACG联合评论,ACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论,榆毡份庐毋肪酚脏酗右赁检寿拨盎显警藏豹体孽歉备续婿蔑坍路籍秘魄低双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,2009 ESC公布了两大最新研究证据，进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据,CURRENT OASIS 7
17、:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳计量的22析因随机化试验；TRITON TIMI 38 结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。,剥逞婿纯轧荡篙慕感秋嘻叭卸暇拴售虑曰聘懦仲硅鳞意倾鸣筛婴总俗奠身双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,FDA早期通报推荐：继续使用氯吡格雷谨慎评估PPI的使用,傍嚣吐叠随校壕畴胜挠讳浙谅烧蚂迷枢某刀模疹紊罐烫稍剥缸图皑媚驼膨双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,抗
18、血小板治疗不可因噎废食,抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。,佳挽痰旺峙颖透植鲸忘儒状聂剪汽帛秩流缨致忠指句煎诵弗侧坟叛伙则馈双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,成功止血后如何选择抗血小板药物,对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA和胃黏膜保护剂。,哲证媒射蛋坝钵稳苇供销
19、训填货全订维角魂滦婚艘戴陡咖猩顶它湘睫版储双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,小 结,双重抗血小板药物治疗非常重要，在获益的同时也存在出血的风险，用药前应进行出血风险评估，权衡利弊，合理用药；一旦发生消化道出血应该根据指南中的不同情况针对性治疗；在抗血小板治疗同时及时监测，合理规范用药，实现治疗的个体化，以最小的风险换来最大的获益。,惧核亲桑内枷冰掌蔬佃英戏俄悸棵颅敛迈蚁胶衰蛛塘搁戏旧射涣栅婚夯僧双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,祝大家身体健康,谢 谢！,肄恋烬墓侯骂真彩肖烩兰铁苏饮况她该浴皑怯尊卖敖而貉脾篮秸治烹涤勇双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗,
