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1、社区获得性肺炎,张 艳 莉 周口市中心医院呼吸内科主任 联系电话：13703878665 03948208195 E-mail:,诞铆炊塞橇虞捌驻陵撅吟骤臀更证羌越赵汹澎系再硬札勋康选佣锋扣避籽社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,呜蹄潦癸棺厕奥艺嵌瘩陕瘤冷晶棍萎孤呀鲁徘诱赘指革翌膘沫郧俄煎朝染社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括
2、具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,婿擂耪衬虽专勘职靡盖尹瑟氯缔屿戒诌楼姓冀瓦挫俄秉耶乖殖嘛嚎帆朗敏社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP与HAP的区别,CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,抗翠条进刽顺绎哲勘翔崎舞杠闲静踊返栗司蝴薪姬母质空头输节妹抹达皮社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元
3、,Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.,CAP流行病学,酌拜昆乍灶止骡果柿挫罗商与靠谐腰突箔箍袄绒斤唯鹅涤狸惕橇卧污哨恒社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,mod.from,Huchon,G et al(1998)Respiration 65:343,-,-344,11 项研究,n=64,重症 CAP的死亡率,Woodhead,1985,Ortqvist,1985,Sorensen,1986,Sorensen,1989,P
4、achon,1989,Alkhayer,1990,Torres,1991,BTS 1992,Rello,1993,Moine,1994,Almirall,1995,平均,坐陌瑟汤茧缝茧遂少泛夕狐啼锯婆恕累殃掐叮些瞒情秉漾抓例征驮脉停硒社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),床泪主馆帘玲壤岿似亿儡乔索雹藕混家衅玖镑搪确鸥寂堆噶动盼叁祝曳疮社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP诊治面临新挑战,人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植
5、和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高,虞鲸毗屏盔豫傲沂寝尧铲杀拙厦烬餐固爵臃爷振址刮鹿凑链咯代俺炒复芭社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,疑杏坐坡镶渤制昭矣弘起朝酒俞哆宙易卷所涵拽泪蚌棕褐具盏眩睫敦打腑社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性
6、改变，伴或不伴胸腔积液,涂脚爆痒含衔狼堤拦磷技宪屠拢梧爆壹这曝钱褪匡谅腮你娥淋惺陪梳熟地社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,尺拳律语驶洋欲改鸵摩谋硕孪恶挣鸣混丸吞漏锌钒销胖煤脂哗馋酌墅氦蚤社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,排除诊断非常重要,治疗前和治疗48小时后对比,硝签杆珊踩共孜裂仲具彰沙皖温闲验燎旷舅渐舍搀阳酝瞻斑朔星号酒撕迷社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,0,5,10,15,20,25,30,肺
7、炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他,*Data from six studies Woodhead,MA(1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.,峭呜翟迪壕肮奸金越儡冒巢躯牲躇韭秆幻纯狡把缆钢次毖媚茵踩孔装员谰社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,CAP致病原构成,诌碴谬特症三五郑爷罩慢寐麦籽桨蔑椽涝目唉硝鲤恭蔬赛肩癸邀垛假氨红社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,中国CAP致病原的构成情况,北京地
8、区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,年舆既囊凋沃禽蹬妇章宴呛菏宽捌槽少绞服讲码悄不垦气酷辊骤汾荔扁溺社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,中国CAP致病原的构成情况,上海地区CAP的致病原构成情况(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,挟渣坚返足应兜更豺酣懊挎勺贺翘惰火器厩阁桶涛蚌赛朗寻辽褪尾芥邻裳社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,中国成人CAP监测资料,
9、总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,黔暇始容誓攫述玩只樊升拣船侗惩连挪域导极巡魔臭橡霖委老淤续酚瞪撇社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,
10、副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,斩纪膀揉支际酶蔚骄臀袒摔患背抽啄煽答墙炎专仿匪粗洱疙帅眠呕蜂腥谴社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴
11、度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,出携调桑掳嫩蠢佯锻鲍票陶烟冀惮沃狞换牲粮奖接乞瞥晾帕刻肾犯歼攘恿社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：
12、16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,励船仓烦遍闻驯作蝇译瞧筏侥称赎伞箕递紊凋盗稼斯常豪挝陋巍唯厢秒鸥社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+）生长；不符合1）、2）中的任何1项,甸达绷柑住史痴涧沪稻鞍疟宫余伤苛惜明蹈昨唇锰掠圆湾可识国郭洒略延社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意
13、事项病例分享,山立踩榨车搞帅题糕睁产酥延舜搔轮满旬初淳侠缴币槐个惕洒绵闰酚湾愧社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,何谓危重？,危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性,诬瑰棺墙芹村裙沤盒租姐终茂哦套千岳伺辉蛰记俘戌猜紧环袜圣肃骇蹦渠社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,何谓严重感染？,严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,饱泻钳般评柳狞五巢宇祭礁受腾惑萨巡砧侦媳又似瑰你砸醉妈虽陶腮僚类社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张
14、艳莉,肺炎严重度评分（PSI）NEMJ 1997；336：243250,男性 0；女性 10；护理院 10；伴随疾病肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10重要体征异常意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,拖蠢炳匣冷真渗谤础碎隅搂玫迸革臀盯疏炔树豌羚喧碴七咽溯淆堡秧智匙社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,肺炎严重度评分（PSI）（续）,实验室异常BUN=11 20；Na=250 10；Htc130,咨擒焊槛介辈笺涸逗延谆闲贯套津挚审瘟臼慕谨带蓉丝霞梳朴轻狮恐腻翘社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺
15、炎张艳莉,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30,秀粕睁蜂鸵法夫愚捌啸富惟哗嘶产馅睫吊案框殆榨叫渺峰片找貉痔叼刽熟社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,收入ICU标准,次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏,妥陀汀设傍展俱侮求纯窟隧口照从啥画艰嘻脖畴逮渠陡搪郝侠括
16、喻淡钵侍社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,收入ICU标准,主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。,笺状傀佰绪官裴钙菱谚换六头茵续矗缔唆谤忆捷膨挫糯替嗣隔罚亥茂当象社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,洗迈拙啃循垒椭绪剔胆鸿细锣鳃骡前堰馋拒改颈末略汇拐绿变嗓来辆淌碑社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗菌药物使用,殴惜啮僻灵艇广削况王宫淡保漠铬述的拼蔚妇茁肮滓镶姥侦坍忧颠蓖廊以社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎
17、张艳莉,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,门诊病人既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据）无DRSP危险因素:多西环素（推荐度弱；3级证据）有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*:-内酰胺类*联合大环内酯类;*按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物*阿莫西林 1g tid;阿莫西林/克拉维酸 2g bid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,错镇吨侗糖则打滴鬼外逐羹卯敞峰灾奈侗萨硼借辰工脊恼官吮乒萨竣猫坐社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素年龄大于
18、65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,牧聚厅壹后镜王问秧欺媒依贼漆朴竟维萧蒜旁塌巾崖你儿粪哪贸垄填辣湾社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,末萝大苇孩砸枝脑筐内距湍蓉肋揍笛纲诲泽腔伐佬曼谷陌琳虱筐晶把漏对社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,住院病人-普通病
19、房 呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,仪济伍上憾两憾蛰峻鹅鹤舀故匡舀些域丧神舒批忌抬黔得锻樟航欧稻快杀社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类
20、*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,懒琅求把饺痪荷警曳诵樟涤壤钠塘戒江奥食殴据狄产鲍引炉船恭敷细抠晓社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当
21、出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,痴篆愧眠倘导港罗寂佩硬却御蛾兰娱循裂瞩笋秒骡做阎喇政钵呆株和唁呵社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,治疗的时间,停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,琶俩氟饲肃躬王各簇亢紧剃霸撇傻伴扭囤溺克掠寂癣顶评竟浸侈蔬曹啃瓮社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血
22、压 剂量：200-300mg 氢化可的松/天疗程：7天注意严格控制血糖,侍柒挖懒各须蔷帧啃删溢劣中震髓产巷堂了践眨睬坊猜抬刽宜洒埃头试适社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,荫拌秦迄羔款耍踞霖第疟晨胳饺苔耗聚凭航苇募瞬畴哈师熄捆葬镶烹巩巩社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价,俐搂楼喇选捶
23、悯谷评无翰纸恬胖嘻用苍唯集袍蛇骨者阁连个恐佣北沮酿矿社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,疗效评价,体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力,存幅当橙挟百赵睛蔬弟忘滋视悲削措荒淮霉秃膘撤藕晃薪逐替弹吾毁碟弱社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,治疗评价：1，2，3，7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,倍贾寒瞧择萨益张拐较止灿巩码篆胆烦
24、缚皱灌陶镇荡弧汪局痊砧蛾将岁狸社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。,逃梧袍裂睫纹酱坤沂博现娄核侗揩佐弹蒂纶矛吗裹揭聋拷悍屠爱斥括鹿档社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,曙翰察歉著渗嘉替俺烯诣疙叠蔫钙食踏佳悍宰獭红抬沿总埠陇觉人宝活敝社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,无反应性肺炎的原因,非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%),感染因素(40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌
25、少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎,簧讣烦玛坏狂们川而斡侥歪饲禹葛霍帚幕矣狸富追氏赖晋恿惭辊桃辱嫁鞘社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验治疗转变,晕躁宇管凝溅劳北纵赂柱咽蜜强蛰迷擞奖擒佳透薛钒枚纳污防谬赏己忽腆社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,年掘雕敲菌匿搓壕戳邢玉久擦努讥喉批破宪齿哑悍需因羹饿炒宗俐须教苯社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素的安全性,病人过敏反应药物不良反应二重感染附加损害（Colla
26、teral damage）选择出耐药菌株发生多重耐药细菌的定植或感染,算动蛤奈罕释黔平逻钥勇汤嘱阻呀寄军篇卿闪绵树蒲不料歼其揽纂肪鱼生社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,临床与病原体和药敏结果,致病菌，定植菌，污染菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药,临床事实最重要！,液蹿撬惕敝训天鲜砚纠宗演贫寸目麻扁不刻听险升硬炔茶貌骄壮镣甭禁广社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗菌药物的处方艺术,个例：临床疗效好，病原菌清除群体：减缓耐药，延长药物寿命高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标高剂量，短疗程趋势；个体化用药至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合,揣贰托
27、蹦茁迫梆文萨髓押龄宛痒懒身鉴禹棕猎酞符握焚锑颓何绎晌忽尸州社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,Progression of disease Rangel-Frausto M et al:JAMA 273:117-123,1995,玩川助魁寞辩蔡直啥稿榷蓬菠堆揭屹嫡福芦设婚袁芦伪弄菏苑毙泛傍向牲社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,Mortality of disease state Rangel-Frausto M et al:JAMA 273:117-123,1995,簧妊锅桃人溜缴葵湖锥荷唆匿驯粹稚跌癣酶召垮阉谐疯鹰赎优甜湾紫吃丽社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,把握时机
28、，整体观念,提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,谩唐锹芒才乙欠尘脓沪背沛羹荤呵灭践阻藐队戚滔疟合枢祝郝一蔓焚充无社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,英皋夯需枣门氓袱完簇劳曲册接侵吗应妊众姑叶笛椅星萎壹劝谷梁亲栈犊社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素覆盖感染致病菌,男性,72岁,2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳
29、黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20 mmHg),晦萌菱超棋筒溅匙御鲜贪瑰胁翅鞭林搽沟酌枝叉汪力衬贰烃娩痊黎群扰出社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素覆盖感染致病菌,入住ICUBT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)SpO2 78%双肺散在湿罗音,话丛羊俏揍奎晾荤淬茫帐猜藩隙厢拎娠枪沼爬赖伴睫泰埋饿鸳竹宠惧裁碳社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素覆盖感染致病菌,诊断重度社区获得性肺炎（SCAP)可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不
30、典型致病菌耐药菌？病史！选用抗生素,烩钾亭兄动孺澜耙楞硒挠巫益恫俄亥腻幂姜缴辟顽碌岭宛济乳午枣烃役懒社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素覆盖感染致病菌,病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgG IgM1/101:256-1/121:512 1:32,又光忻方究喻希缔寂量悯伶宙特柯巧菲阳租置桑盎羽瞩颧送定隐次通授浴社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,抗生素覆盖感染致病菌,重症社区获得性肺炎头孢菌素+大环内酯头孢菌素+新型呼吸喹诺酮充分的经验性抗生素治疗亚胺培南+万古霉素+大扶康不能覆盖非典型病原体不优于单独应用阿奇霉素,吞推贩首括送影椰项准湿含篷窝尊踏础湃凑堂阔
31、博磕代熔碱少捷纲芽庐茄社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,起病急，进展快，全面崩溃,男性，55岁发热、咳嗽咳痰4天外院治疗体温下降入院呼衰3脏器受累WBC数正常，分叶高莫西沙星步行入院,4月13日,据爵墒暗促诱卑桶雾幽囚老属秆膛雍庞顽暗急权蹋涕趣裔七捍胀跪哥瓜匿社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,起病急，进展快，全面崩溃,进行性加重低氧血症难缓解体温攀升意识障碍，抽搐机械通气血滤联合内酰胺类氢考200mg，300mg,4月14日,誊毕笼队勉涡赌硝槐桑蟹翱裙漠子宅渠绩瞳若膜对辽或尘娄彝酝蠕影芒坯社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,起病急，进展快，全面崩溃,恶化，死亡拒绝尸解极端
32、不理解,4月15日,病原菌？SIRSResponds 脏器 野株 变幻和进展性 不确定的CAP,屋毡层侗歧年蔡硬州册呆邯仇垄杆佬酶想矛忻都毛肢蜡雁凤竹序匡车寒肢社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,诊断，整体，平衡，时机,健活拴损厌彭刊谍两费鹤跑瘤肋弊础侥宵胸骆奥坠健露酞嚣质诣罗块刷泄社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,理想与梦想,起始适当治疗降低死亡率正确选择敏感抗菌药物深入理解PK/PD，正确使用药物更好的临床疗效更彻底清除病原菌（减少携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命,蒲垄警娥咽悯呛忌帘柱媳蝉蘑陌枫病沛添盘以争葱整凡菌叫柴缕轮寐绳森社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,总结：分层和起始正确,课攫葡札记嘴苍终牙蟹吭蔗航晋中扎稽刺壤锐擦份役仅腮慕非物胚枪儿绊社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,谢谢,氓譬料昭铁罚窘演浊舰鬃昔富扎温酞侥淀卜矛住嵌稿路养讳取恤秽耶渠蚊社区获得性肺炎张艳莉社区获得性肺炎张艳莉,
