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1、病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治,1,病 史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,2,3月18日胸片,3,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%肝功能：ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳,4,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，体重指数
2、：33)家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,5,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,6,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),7,动脉血气：PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3-
3、20.5、Lac 1.3 心脏指标：TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT-BNP 229ng/ml；生化：ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,3月20日化验检查,8,病史特点,中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节,9,入院诊断,重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症,10,胸 片,3月18日,3月20日,11,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清
4、抗体检测？痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS,12,治 疗,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持,13,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,SpO2,14,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml，PEEP10cmH2O,RR 12次/分SpO294%,15,呼吸支持治疗,3月21日SpO2 下降至
5、85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/minECMO联合高频振荡通气CRRT,16,Sp02 95%-98%，HFOV条件下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌,3月21日-24日病情变化,17,3月23日胸部CT,18,ECMO+俯卧位通气,19,体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性,3月25日病情变化,20,体温变
6、化,21,病情变化,26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)27日卫生部专家组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净继续抗病毒治疗氧合下降，ECMO+HFOV治疗,22,1012/l,WBC变化,23,PaO2变化,24,病情变化,31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环28开始血肌酐进行性升高肝功能和肠道功能无明显异常目前治疗仍在继续,25,临床表现,潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫
7、综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检查,血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。,预后,重症患者预后差，病死率60%影响预后的因素
8、可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,诊断,流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例,治疗,对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽
9、流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,呼吸功能支持,呼吸功能支持：（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,ECMO治疗重症肺炎,ECMO用于院内转运,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),俯卧位通气,俯卧位通气+ECMO,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,
