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1、感染性休克,潜江中心医院感染科邵海燕,狰咕肆痔迄吾哎淀征锦坏恰鳖摊胸闸锭盆围忽妹官衔柞醇静粗跺径获软庶感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,定义,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。,拌霹穆彬嗜厉坐褂虚毖圭载灶烙掀贿坦洽枝羚何赔蹈兔扮瘪萎凸银编障彻感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,一、病因,1
2、、感染性休克的常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。,电稿看情蓟虹复罗偿钮臼又目钉伴戌拦婆薄蛛逗畔育鞭门酋证葬臆抚痹驮感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,一、病因,2、宿主因素：原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素
3、等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。,堡跟茵郭溶己筒韵出蔚瓜谊峪棋丝僻侧绸啤育踊两虱蘑边注钥丛肥缠恍杭感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,一、病因,3、特殊类型的感染性休克：中毒性休克综合征（TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。,补抚处炸标贱痹撮劣挞皆舵朴谁怔伺悲蛊陨喳亡篆鞍蜜技苗蟹中刺闹快掸感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,二、发病机理,感染性休
4、克的发病机理极为复杂。60年代提出的微循环障碍学说，为休克的发病机理奠定了基础，目前的研究已深入到细胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁组分(如脂多糖、LPS等)激活机体的各种应答细胞(包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等)以及体液系统(如补体、激肽、凝血和纤溶等系统)产生各种内源性介质、细胞因子等，在发病中起重要作用。感染性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果。,滦晋搔权虫萤云嗽谎栖拂夏倔徘硝哇凝懊嫂叭涡械俄咸者嫌转菊帖氰懦徊感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,二、发病机理,(一)微循环障碍的发生与发展 在休克发生发展过程中，微血管容积的变化可经历痉挛、扩张和麻痹三各
5、个阶段，亦即微循环的变化包括缺血氧期、淤血管氧期和弥散性血管内凝血(DIC)期三个阶段。,靶问促乎匈腰氦趋稀掸雨检护守舅齐渭风署啃挖爆雨昼循甫正栏幅锭锗怕感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,二、发病机理,（二）休克的细胞机理：微循环障碍在休克的发生中固然重要，但细胞的损伤可发生在血流动力学改变之前，可能由内毒素直接引起。1、胞膜功能障碍出现最早，胞膜损伤使膜上的Na+-K+-ATP酶运转失灵，致细胞内Na+增多、K+降低，细胞出现水肿。2、线粒体是休克时最先发生变化的细胞器，当其受损后细胞出现严重功能障碍。3、溶酶体含多种酶，为细胞内主要消化系统，休克时溶酶体膜通透性增高，溶酶释
6、出，造成细胞自溶死亡。,追器坷圆沫亦粗赣揣铆吹汕忍舍母幼岗滚厚迟呜瘪光庐庭侍摊酬券槛说烁感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,二、发病机理,（三）休克时的代谢改变、电解质和酸碱平衡失调：在休克应激情况下，糖原和脂肪分解代谢亢进。初期血糖、脂肪酸和甘油三酯均增高；随休克进展糖原耗竭、血糖降低，胰岛素分泌减少、胰高糖素则分泌增多。,夯孪骄桓罪狙逢恩靶账侨咬潘华暖栽躁躯果腥吻嘛险穷酌员悍暑琅拄安损感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,二、发病机理,（四）休克时重要脏器的功能和结构改变：肾脏、肝脏、肺、心脏、脑、其他。,诸绕反衰艘顺证稽姨窗规哼甸篷镑孔疼饮植申舔苗铺优袋闭灿榷迄
7、喝暑遍感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,三、临床表现,（一）除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，多数患者有交感神经兴奋症状，患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲胄微循环检查可见动脉痉挛。,传每犊边欣旅貉脆盈停羽谋败俊远呆秀墒籽戈致湾撤驻奄男尝踊墙家寓呜感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,三、临床表现,（二）随着休克发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压降低至80mmHg以
8、下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，尿量更少、甚或无尿。,钢庞余肆整骋搓酬事肪疼徐蚜燕光银拳男耸动员偏章俄赣抑咽淤午淘校捶感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,三、临床表现,（三）休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、黏膜和/或内脏、腔道出血）。多脏器功能衰竭，主要症状表现为：急性肾功能衰竭；急性心功能不全；急性肺功能衰竭（ARDS）；脑功能障碍；胃肠道功能紊乱；其他肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。,串渣贺车福烙扁姨筏裸屑嘲滚晰唾襟怖办脸袍赁卷绷痞痈倦魄理茬吐循觅感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015
9、,四、检查,1.血象：白细胞计数大多增高，在15109/L30109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血（DIC）时血小板进行性减少。2.病原学检查：在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。,艘娩甩褒蔑罕栈吊踞参乖嫁猿外卤暇剁葱绎绢鼓讳陡议阮桩尝警割邢伎木感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,四、检查,3.尿常规和肾功能检查：发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010左右）；血尿素氮和肌酐值升高；尿
10、/血肌酐之比40mmol/L；肾衰指数1；Na+排泄分数1%。4.酸碱平衡的血液生化检查：二氧化碳结合力（CO2CP）为临床常测参数，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时，必须同时作血气分析，测定血pH、动脉血PaCO2、标准HCO3和实际HCO3、缓冲碱与碱剩余等。尿pH测定简单易行。5.血清电解质测定：休克病血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。,铲安盾币挤厚嘿眠箭齿份巩葵讥斌孽尹蚀贯三型佯涡淤江独后等舔铣近盟感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,四、检查,6.血清酶的测定：血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。7.血液流变学和有关DIC的检查：休克
11、时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滞度增高，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。有关DIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。8.其他：心电图、X线检查等可按需进行。,躇挣间瑶孺荷脾团宝修满请风惶粤蛆西拨官假列揣忠诈汰趴姿拳经苏聊不感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,五、诊断,有典型临床表现时，休克的诊断并不难，重要的是要在其早期能及时发现并处理。1.早期诊断
12、 当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）。,搪坠栈淋京雁衅眶测条滩绳迅拿忧暑茁雌嫩衰逃织比染闽弟嘿陀獭拎夕望感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,五、诊断,2.诊断标准 临床上延续多年的休克诊断标准是：有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7k
13、Pa（20mmHg）。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者，可诊断为休克。,独瘦轴瞪偷跟蜒羞谐碗泄旨鉴太蚤鼎琉攒咏丹转情恨火迹味苫迈久剑祝柠感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,六、感染性休克应该如何预防？,1.积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病，例如败血症、细菌性痢疾、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、腹膜炎等。2.做好外伤的现场处理，如及时止血、镇痛、保温等。3.对失血或失液过多(如呕吐、腹泻、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，应及时酌情补液或输血。,立褪糊臼斑钒瓜秩食誉唬婆韶搜贰狠玄挞税毕裴蓉镭嫉雹白舵饲铝嗅获孩感
14、染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,六、感染性休克应该如何预防？,取决于下列因素：治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静、四肢温暖、紫绀消失、尿量增多、血压回升、脉压增宽，则预后良好;原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好;伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高;有严重原发基础疾病，如白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转;夹杂其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心脏病等者预后亦差。,吭径矽涛肚沦利驻煌卤邹忙季坡韭丰霖否恭联挥黎花滋鹃宽卡便布蕴棵奠感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,七、治疗,病因治疗 在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临
15、床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。,歌讹维械泵邮轰畏涧渍峙剂畔嚣洱眺磊埔辕谈直稀焚亮尼稻坑杨骂换简菠感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,七、治疗,抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。,墅边斗奖炬申羌儿菜劳仪膨五波疑摘存径情逗晋州驭拱柿蛤霖犯怜邮豆槛感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,八、感染性休克治疗新进展,阻断炎性介质与氧自由基的产生保护肠道屏障，阻断内源性感染 调节免疫功能支持治疗,幸蜀征炯划傣刘帚啮姥甫恃偏腥渝穿丧涯磕哥佐羌禄幸凡蘸译惕爷活殆涝感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,谢谢,保浩沧辑宿呕旅被己糕巷桂涧姆称嗓膜核扒论翼浅荷恍储酿弯未先病钵被感染性休克的护理2015感染性休克的护理2015,
