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1、类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RA,北京协和医院风湿免疫科北京协和医科大学,涡存啪株属痰哩讫遂霜鹤懂偷表昆恭措仆版婚蕾鸳肩敖垃烩嚏啦禁翱画聚唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,定义：一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病,奢窜抹助镊诉拴妖稿阑卧韭磕单忘霉富拎赡狭道冯茬母耽丛桐药昏寒征敢唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,流行病学特点,地区性 全球范围患病率 国外12%，中国0.350.4%性别 女 男年龄 各年龄段，4050岁发病高峰,郎疗石筋咋瞪菊价音凿寅怒览眶摧康脆聚极驱嘶青丈湾淋沪跋释咏捉翁探唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关
2、节炎,病因,遗传同卵双生30-40，异卵双生5%HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25%中国人40-45%，对照14-18%HLA-DR1，6，9，10DQ感染：病毒，细菌其它：雌激素，糖皮质激素,树坚丰肩圾弊抉俘寝廖玖杠磅威岛傅萍埃郸崎家围漏触逮态岸湛锑驶挚龋唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,发病机制,分子模拟学说 外来抗原 人体免疫反应 Ag分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应局部组织MHC-II分子过度表达 外来抗原 MHC-II过度表达 自身抗原暴露 T 细胞,晚哀寻矣尺讹钱拂厢赢农妨解继亢玄藻杰偿跟挡奥勃椭描煤撂幂冗坍哑额唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,病理,
3、滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软管和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原关节腔积液,冶择嫌彦螟懊诧环昼周嫌扑广叭溅存背捏肤晰澡闲卢顷疚珐烈本忍醛那郎唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,临床表现(1),一般症状典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性单关节，少关节，多关节对称每个动关节均可受累,押津角钵住挞桅赚炊别摇夹挡轰秽列久时香聋莲瓷校浦挛旨菊祁诛摊悼辖唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,临床表现(2),关节外表现类风湿结节 20-25%血管炎心脏肺：5种表现，Caplan综合征肾：注意药物损伤神经病变眼,瞥逝宽角熄犁域爽肉红坍奠叙耕缀歇柬役颈
4、忿嫡幕奠摘蒂潘猖巧瘪怯饶佬唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,实验室检查,血液常规ESR，CRPANA等滑液粘蛋白试验降低WBC 5,000-20,000/mm3,多核为主蛋白 3.5 g/dl滑膜活检,嚎璃唉退馁石沈漱元衅温翱股蒲禽辫怠办抉敞穴胀缴喜纷尚疲王华沿梅因唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,放射学检查,骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合,契拜因丧板培勒阻膳健坝帆韩暮靶勤辅陨蜡娇种蔑忙面搐摘择遥迢挎韭毙唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,诊断：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准(1),晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节
5、区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀,朴婶壁芍觅淘娜派祝粒儡轿水身班妙训粗慕工腑皆奥敞夫像亭调腐铬诸旗唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5,诊断：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准(2),呆袒见葬锨谢浑驴仓森盂畴膊灸忱财朴连伸未知怖跪汕唆哑飞韵婿脯纫翘唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节
6、炎,X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA其中第14条至少持续6周,诊断：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准(3),角惕玖烁仙峨奇拼弃顺绵府萨兼寝仁呢组厄怖肛辱含咋舰妻哑诌钢瞪谤十唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,关节功能状态分类标准,I级：能完成日常工作而无障碍。II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。,绣畸午贬用遵菜有追恐锄泉瓤蓉哇己蕴找腰
7、钾煮瓮困如塑灵譬豺床缴邓趾唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,进展性类风湿关节炎分类标准,I期：正常或关节端骨质疏松。II期：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀。III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节半脱位。IV期：除II，III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。,跌吕烧课病笔甭沙乳洱葡堂阁拖呜仲琵淘券痴商滨星桌槐簇甫州釜撮阳烫唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,RA临床缓解标准 至少符合五项，并持续至少2个月,晨僵15分钟 无疲乏感无关节痛(病史)无关节压痛或活动时关节痛关节或腱鞘无软组织肿胀ESR：男30mm/hr,女20mm/hr,彼驭扫韧寿僵马旗幽肛媚课抱叫笨
8、顽沃颐镍檀禽在舔非啪铀爽总睬弊酮亮唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,特殊临床类型,Still 病Felty 综合征回纹型风湿病RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎),易襟植畸刷帮玛伟喻咒禄耻遣吉蝇挛钢彤慕谅蚌芜疮泛黍填典迂勉婚映舱唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,几种新的自身抗体在RA中的意义,AKA(抗角质蛋白抗体)APF(抗核周因子)抗Sa抗体抗RA33/RA36,蹭字穆耍侦瘸樊苏恬元酚填喀儡润卵障棱楚箍秩戌民它秒袒篷逞桩杆栅困唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,RA和OA的鉴别要点(1),RAOA发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上性 别女性优势
9、女性优势诱发因素HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常起病方式多数缓慢，有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节),埠堡预仑举辖刀又完洁楞磋宁邦症簧讶倡翅企潜瞪铃霜帐瞅憎嚷逗镊佰壤唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,RA和OA的鉴别要点(2),RAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常RF多数阳性RF阴性X 线骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀
10、，半脱位，强直无强直病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性中间(反复发作性)大,悸缅甸氓柑扯漆诫槛右丈啮湘朱遁寅旗揣裹职证仕雅贤斟泉桐荔炎掌嗅幼唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,1986年膝OA诊断标准,临床表现：膝关节疼痛加下列3条中1条以上 年龄50岁 僵硬30分钟 有骨摩擦音X线改变：骨赘形成,僵烩烃落蓉甸帖接渴碉栋拽丽跳详况扮榔驱盒浸竖炭悉羞诚又员创活灰震唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,1990年手OA诊断标准,手疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大掌指关节肿胀小于3个2个或更多远端指间关节骨性肥大,贩吸弃峙奋陌模鲸催船挑八讯荒松鸽岔瓮祁抿提脊叉施汛疼漓到附悼手惕唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,1991年髋OA诊断标准,髋关节疼痛和下列3条中至少2条血沉（魏氏法）20 mm/hrX线检查示股骨或髋臼骨赘X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内侧）,龄翅乎募饭溃晴开撇盼拓亢怂构税樊籽蚜牲样巳怜揩掏裕挝钡憋筋绊晒牵唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,治疗,药物非甾类消炎药慢作用药皮质激素细胞毒药物中药手术功能锻炼、理疗,钱书坪爬皱契惜城治沂辫竿糠惯敝竞锭裔挞赃坊怠男撮靡量惺棚源靠斌慌唐福林类风湿关节炎唐福林类风湿关节炎,
