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1、严重多发伤的紧急处理,泗洪分金亭医院重症医学科（ICU)陈锋2012-12-28,全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万（1人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年 4.5的增幅上升,几句成语这样形容多发伤,争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。,1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2
2、个以上解剖部位（AIS所指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准 AIS-2005(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-美国机动车医学促进会,3、两个概念区别:复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“
3、多发骨关节损伤”等。,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,病因,要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,临床特征及诊断,多发伤的临床特点,伤 因 复 杂,常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。,伤情重，范围广,可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。,休克多，变化快,休克约占5071.2%。疼痛刺激、大
4、出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。,应激反应重,由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,感染率高,创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。,MODS发生率高,衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。,难处理，易漏诊,伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表
5、达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。,致残率、死亡率高,早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。,创伤后三个死亡高峰：,3个死亡高峰,第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,3个死亡高峰,第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬
6、膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,3个死亡高峰,第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。,急救护理要点,对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包
7、扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持断离肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理,重视多发伤急救心理护理,多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊与ICU护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤患者心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施
8、，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。在严重多发伤患者急救护理中，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。,脱离危险环境,抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。,呼吸道管理,畅通气道仰额举颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损
9、伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,液体的选择：1、糖提供水和热量 PH3.2-5.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 提高热量加胰岛素（G.S45g+1U）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,3、高渗盐水（HS）浓度 3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液 高渗液晶体渗透 血容量 细胞内液 不干扰心肺功能及颅内压，用量少,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,4、低分子右旋糖酐 2-3h达高峰，4h减半，24h排
10、完 增加渗透压 扩容1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循环 输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d（1500ml）,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液）出血量血容量25%，F（功能性细胞外液）下降2830%平衡液进入体内，2/3补充F，1/3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度（HCT 30%）,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,防止休克的发生或恶化，扩容抗休克的原则：“快”、“足”快1、迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V 2、观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 C
11、VP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 BP CVP=3-15cmH2O不能判断心功能,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,足 输液总量估计失液量 1、失血 严重创伤 2、微循环瘀滞 3、血液中液体成份第三间隙 4、含Na细胞外流细胞内转移补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000-150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液体复苏新概念*未控制性出血出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块,面对严重多发伤我们该怎么办？,分类,院前急救 院内急救,(一)院前急救 1、快速分检伤员：对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定
12、救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治。,现场以及基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。,（二）院内救治 速度是创伤救治的灵魂,1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,具体方法有：（1）按ABCDEF顺序检查：,（2）按Crash plan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（
13、头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。,2、多发伤的救治程序严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:初期诊治;复苏;二次诊治;确定性治疗;后期诊治。,首次诊治急诊室抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血
14、;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况,二次诊治按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,在此阶段可作一些基本的检查如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。
15、,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.,一般来说,严重多发伤病人在急诊或ICU可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,多发伤处理的四项原则,第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。,1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，
16、5）解除过高的颅内压。,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以构成对生命威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，
17、但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,多发伤的处理策略,“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；针对病灶，果
18、断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。,一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。,这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。,有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。
19、,特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等。,此外，它还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚。复杂性：有时须经手术探查才能确诊。,可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。,重型颅脑损伤,总死亡率一直保持在30%50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏
20、外，主要是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP），导致脑灌注压下降（CPP）脑血流量下降（CBF），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。,在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。,措 施,凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。,亚低温（32-35OC）冬眠治疗,体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。,高
21、渗盐溶液的治疗,尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。,严重胸部外伤,肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。,需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包填塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,严重的腹部损伤,闭合性腹腔损伤的三个难点：
22、难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,腹部创伤的探查指征,腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；,短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝
23、硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；B超或CT显示有肝脾实质性破裂。,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。并做好随时手术的准备。,通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（4%），而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内。,对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。,胸部伤重腹部伤轻者先开胸
24、,腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术,胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹,正确掌握多发伤的处理顺序,伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术,有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段多次手术治疗，或DCS。,多发伤时骨科损伤的处理时机,在伤后第510天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约2周，因此，二期重建手术就能安排在损伤后的第3个星期进行。,易漏诊 的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征和伤情严重度与
25、表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在腹胸腔和颅腔延迟性出血及腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。,确保微循环的改善和休克的纠正,创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部
26、位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。严重多发伤为50%-70%。,介绍一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）。正常健康成年人3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,补液扩容抗休克的方法,补液、扩容、抗休克是一种重要方法，对无手术指征的伤员来说，起到扭转逆境的积极治疗作用；对有强烈手术指征、需要手术治疗的伤员来说，起到改善内环境、打好基础、为手术创造良好条件的辅助作用，虽非治“本”
27、之举，但必不可少。,传统的补液方法,主张快速足量，快，即在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍。因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙，改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”的观念，改为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。这种方法确实争取了手术时机，改善了伤员的状况，挽救了不少频临死亡的伤员的生命，功不可没。,传统补液方法效果不理想的原因,在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不
28、利于氧的携带和运送等。国外的临床观察和动物试验都证实了这点。,（1）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施。正确处理液体复苏与早期手术的关系：（2）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。（3）目前主张延迟复苏或限制性液体复苏。,因此，在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位。,对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上在加强液体复苏,短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后在加强液体复苏。,对创伤失血性
29、休克治疗,心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血，错过手术时机；而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制;,我们认为：应根据损伤部位分别对待:,正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血，使HCT维持在20%左右，如此可增加血容量和流速，减少代偿RBC总数，提高携氧能力。同时，血液稀释使再出血时RBC的丢失相对减少，一旦手术控制出血后再及时补足失血量。,限制性液体复苏理由,避免再出血 提升血压后，
30、小血管内已形成的栓塞被冲掉血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张输入液体降低血液黏稠度缩短受伤至确定性止血的时间避免大量输液导致的体温下降,对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻,限制性液体复苏时应注意的几个问题,限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的。在彻底止血前，限制性液体复苏可适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤来说，非常适宜。快速的大量补液极有可能因心内压增高和使胸部已经凝聚的血块脱落造成危及生命的再次大出血，断送手术时机。对肺部挫伤也是如此，限液会减少肺水肿发生的机率和程度。,慎用点：对严重脑外伤来说，就要具体问题具体分析：合并颅脑伤的
31、严重多发伤病人，是否有休克和低血压根据伤情而定。当务之急是立即手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，过低会影响脑的灌注；MAP也不可太高，大量补液扩容使MAP过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为限制性补液。,在实行限制性液体复苏中，MAP的选定要注意个体化差异。以MAP50-60mmHg为标准限制补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人，但不适应于所有的人。应注意个体化差异，重视伤情的特殊性、伤前的机体状况，切勿一概而论。,哪些指标评估指导限制性液体复苏为好？,血压。仍具有评定复苏效果的可信性。尤其是具有高血压病史的病人，MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右
32、，最低不应小于1/2，这样既可防止血压过高的脑出血，可以减少或避免出现急性脑灌注不良。,尿量。伤后尿量充足，至少可以说明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，尚未发生少尿性肾衰，抗休克的措施是有效的。如果在实施限制性液体复苏治疗中，出现了少尿或无尿，则提示补液不足，血压过低，肾灌注不良，或者是发生了肾衰，提示补液的速度和量不够，需要重新认识和处理。,乳酸。在有氧代谢下，进入三羧酸循环的1mmol丙酮酸产生38mmol 的ATP，而在乏氧代谢时，丙酮酸大量转化为乳酸，只产生2mmol 的ATP，所以乳酸的水平的高低可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒的程度。乳酸正常值2mmol/L。有资
33、料表明6，76例创伤患者的复苏中，24h内乳酸水平达到正常值者全部存活；2428h内达到正常者78%存活；超过48h者仅14%存活。,碱基。它是迅速反映全身组织酸硷平衡的必定指标，也是一个方便而敏感的反映组织低灌流程度和时间的指标，与患者病情严重度和预后密切相关。正常值为3-3 mmol/L。硷基缺失可分轻、中、重三种，分别为2-5mmol/L，-6-14mmol/L,超过-15mmol/L。硷基严重缺失，说明存在有代谢性酸中毒；硷基多，说明有代谢性硷中毒的情况。,限制性液体复苏的时间,伤后的失血性休克，是一种病理状态，是个对机体有伤害的内环境，采取限制性液体复苏是个权宜之计，目的是把损害降低
34、到最小程度。它不表明这是个理想的人们寻求的状态，也不说明限制性液体复苏的时间越长越好。故应积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复到正常的生理状态。在彻底的止血之前，采取限制性液体复苏是适宜的。在彻底的止血之后，如果因容量不足，休克不能纠正，仍可以快速补液。,补液抗休克中易出现的问题,其一补液思路和成份欠妥 创伤后到手术止血期间约8h，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为2.5:1。慎输高渗盐水。,其二 补碱不宜过量 宜宁酸勿碱。因为 1、过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利
35、于脑复苏。2、NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。3、过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,其三 切忌不扩容补液，改善微循环，而是一昧使用升压药。这样，会产生严重的副效应，如急性肾功能衰竭（一方面是低灌注，另一方面是不合理应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛），另外，在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改善微循环，纠正酸中毒。,确保合理的氧供,合理氧供的重要性不言而喻。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。行呼吸机支持，,落实三个环节,各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染,谢谢！,
