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1、2006.10.,1,泄 泻,孔炳耀中医内科（中西医结合）,2006.10.,2,教学要求,了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；了解泄泻与腹泻的中、西医相关临床内容；熟悉泄泻的病因病机；掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的辨证论治。,2006.10.,3,一、概述,定义 泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。,2006.10.,4,病名 泄：泄者，漏泄之意，大便稀薄，时作时止，病势较缓。泻：泻者，倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。古有将大便溏薄
2、而势缓称为泄，大便清稀如水而势急下者称之泻，现临床一般统称泄泻。医旨绪余泄泻辨：“愚谓粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出而直下不阻者，为泻，倾泻之谓也。”泄泻一病，内经以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐宋以后才统称“泄泻”。,2006.10.,5,历史沿革本病首载于内经，称本证为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄，论述全面，这后世奠定了基础。金匮要略提出“下利”之病名，包括泄泻与痢疾，并在治法、方药上有所阐述。唐宋以后正式提出泄泻之病名，提出内外因皆可导致泄泻。,2006.10.,6,秦汉内经：称“泄”（飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄）；难经提出胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五种泄
3、泻。病因有风、寒、热、饮食起居等。金匮要略呕吐哕下利病脉证治的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻的论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。宋陈无择三因极一病证方论：“喜则散，怒则聚，惊则动。脏气隔绝，精气夺散，必致溏泄，皆内所因。”提出情志失调病因说。金元张子和儒门事亲金匮十全五泄法后论认为各种类型的泄泻，皆离不开湿。“故湿之气相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”这就是所谓“天人合一”的观念。明张仲景景岳全书泄泻：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分，则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利水治泻，习惯称为“利小便则实
4、大便”。李中梓医宗必读泄泻提出治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学上的一大发展，具实用价值。清代值得一提的是，林佩琴类证治裁泄泻中对真阳虚而泄泻（五更泻），其论理法方药，有重要参考价值。,2006.10.,7,范围本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻多有较强的季节性，好发于夏秋二季。慢性腹泻是指反复发作或持续2个月以上的腹泻。有一种医学上称为肠易激综合征，习惯也称慢性肠炎、神经性结肠炎、过敏性
5、结肠炎、结肠痉挛、粘液性结肠炎、结肠功能紊乱等，临床常见；另有一类需引起注意的是，老年人和手术后的病人常常会发生直肠性便秘，此时由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，有时还会有粘液排出，也不应列为腹泻，其实际上是严重的便秘，这种便秘需灌肠或用手挖帮助排便，医学上称之为假性腹泻。,2006.10.,8,证候特征泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清，甚如水状；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不适，食少纳呆，小便不利等症状，由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻。暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多为
6、外邪所致。久泻则起病缓，变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发，多为脏腑功能失调而成。,2006.10.,9,二、病因病机,2006.10.,10,病机关键：脾虚湿胜。“泄泻之本，无不由脾胃（景岳全书泄泻）”。“无湿不成泻（医宗必读）。”“脾土强者，自能制湿，无湿则不泄。若脾土不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”“泻由脾湿，湿由脾虚（罗氏会约医镜泄泻）。”“至于肝郁乘脾，肾虚无能助脾而致泄泻者，虽与肝肾有关，倘若不累及于脾，亦无泄泻之疾。”,2006.10.,11,泄泻的病理属性：有寒、热、虚、实之别。急性暴泻湿邪伤脾，或食滞生湿，脾不能运，肠胃不和，水谷清
7、浊不分，病属实证。慢性久泻脾虚生湿，健运无权，或脾虚加上肝气乘脾，或肾阳虚不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。,2006.10.,12,（一）实湿胜1感受外邪：（以湿邪最多见）以湿邪为主，长夏多湿，或久住湿地，或汗出入风，加之感受寒邪，导致寒湿困脾，寒主收引，湿性重浊下行，清浊不分，大小肠化物传导失职，而致泄泻。风邪夹寒湿，暑湿，侵袭肺卫，由表入里，脾胃升降失司，运化失常，清浊不分，发为泄泻。2饮食所伤：暴饮暴食，或嗜食肥甘，导致湿从热化，湿热下迫于大肠，而致泄泻贪凉饮冷，或饮食不洁，导致湿从寒化，寒湿困脾，脾运受困，清浊不分，而致泄泻。,2006.10.,13,（二）虚脾虚3情志失调
8、：郁怒伤肝或忧思伤脾，致肝气郁结，肝气乘脾，脾运受阻，清气下行，清浊不分，发为泄泻。4脾胃虚弱：长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病不愈，脾胃虚弱，不能运化受纳水谷，水精反成湿，谷气反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。5肾阳虚衰：年老体衰，或久病，或房室无度，肾气不足，肾阳受损，命门火衰，脾失温煦，运化失职，水谷不化，而成泄泻。,2006.10.,14,虚实之间，往往相互转化，如暴泻失治或停药过早，病未根治，可致迁延或反复发作，病机由实转虚，遂成久泻；久泻伤脾，易感湿邪，或饮食所伤，亦可呈急性发作，表现为虚中挟实之证。,2006.10.,15,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断1以大便粪质
9、清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀甚如水状；或完谷不化。2常兼有腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。3大便常规、大便细菌培养，结肠X线及内窥镜检查有助于诊断与鉴别诊断。4需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻症状。,2006.10.,16,泄泻鉴别诊断 泄 泻 痢 疾 霍 乱病 位 中焦脾胃 下焦肠 中下焦肠胃腹 痛 腹痛肠鸣 痛痢交作 腹痛吐泻交作 便后痛减 便后痛不减排 便 通畅水样溏 里急后重粘液便 黄色或米泔样粪水 烂或完谷不化脓血便 无 有 无病 理 脾虚湿盛 邪客肠道气
10、血相搏 疫邪内犯三焦危 证 少见 易见 多见,（二）鉴别诊断,2006.10.,17,四、辨证论治,（一）辨证要点1辨轻重缓急：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证；泄而不能食，形体消瘦，多为重证；急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程长，常以脾虚，脾肾同病为主。2辨寒热虚实：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证。凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3辨粪便气味：辨泻下大便粪质溏稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿证。大便稀溏，色黄褐，气
11、味臭秽，多为湿热证。大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食证。4辨久泻特点：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即发，多以脾虚为主。泄泻反复不愈，每因情志不遂复发，多为肝郁克脾为主。五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。,2006.10.,18,（二）治疗原则湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。暴泻：以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。挟表邪者，佐以疏邪；挟暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。久泻：以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温
12、肾健脾；中元下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其阴液。中西医结合：暴泻者可适当结合西医消炎、助消化、解痉等措施，特别是西医的液体疗法，对因泻伤阴者效果良好；久泻者配合支持疗法，饮食疗法等，特别是病因治疗西医有其优势。,2006.10.,19,（三）分证论治_暴泻类,1寒湿泄泻主症：泄泻清稀，甚如水样，气味腥臭，腹痛肠鸣，脘闷食少。兼症：若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。舌脉：苔白腻，脉濡缓。治法：芳香化湿，解表散寒。主方：藿香正气散。加减：表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可加砂仁、蔻仁。处方举例：藿香、紫苏、白芷、桔
13、梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、大枣、生姜、甘草。变证：寒重于湿，损及脾阳大便泻下，腹胀冷痛，喜热饮食，手足不温，口不渴，脉沉而迟，苔白。宜温中健脾，用理中汤加味。湿重于寒，困遏脾阳体重倦怠，脘腹胀满，不思饮食，肠鸣水泻，小便短少，或伴呕恶。宜健脾祛湿，用胃苓汤加味。外感风寒，内有湿浊发热恶寒，头重肢痛，泻下清稀，苔白脉浮。用荆防败毒散加减。,2006.10.,20,2湿热泄泻主症：泄泻腹痛，泻下急迫（暴注下迫，皆属于热），或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热。兼症：烦热口渴，小便短黄。舌脉：苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿。主方：葛根黄芩黄连汤。加减：本方一般运用时可加银
14、花、车前草、滑石、甘草以加强清热利湿之功。偏湿重者宜加薏苡仁、厚朴；挟食滞泻下腐臭者加神曲、山楂、麦芽；兼风热表证，加金银花、连翘；腹痛甚则加木香理气、白芍和营止痛；处方举例：葛根、黄芩、黄连、甘草。马齿苋是广东常用的草药之一，对湿热泻有良效。变证：热积肠胃泻下黄浊，气味腐臭，腹胀腹痛，口干口臭，舌红苔黄腻。宜清热荡积，用白顺丸（酒大黄30克、炒牙皂3克）研末分服（通因通用之法）。,2006.10.,21,3暑湿泄泻主症：盛暑季节，暴泻如水，痛泻交作，粪色黄褐。舌脉：舌红苔黄厚腻，脉濡数。治法：清暑化湿。主方：黄连香薷饮。加减：小便不利，加六一散清暑利湿（治泻不利小水非其治也），分利二便；中焦
15、脘闷，泛恶欲吐者，加霍香、佩兰、鸡蛋花化浊理气和中；伤阴口渴引饮者，加白茅根、葛根、天花粉等清热生津。,2006.10.,22,4伤食泄泻（食滞肠胃）主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：苔垢浊或厚腻，脉滑。治法：消食导滞。主方：保和丸。加减：若食滞较重，脘腹胀满，用枳实导滞丸。处方举例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。,2006.10.,23,_久泻类,5.肝郁泄泻（肝气乘脾）主症：腹中雷鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张时而诱发。兼症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌脉：舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要
16、方。加减：若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡（体虚者可用素馨花）、枳壳、香附；若脾虚明显加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，加乌梅、诃子等（张仲景：“泻下有日，则气散不收，酸之一味，能助收肃之权。散者收之是也。”）。处方举例：白术、白芍、防风、炒陈皮。善后：脾虚甚者加服参苓白术散；病情平稳后可服逍遥丸类预防。,2006.10.,24,6.脾虚泄泻（脾胃虚弱）主症：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化。兼症：饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌脉：舌淡苔白，脉弱。治法：健脾益气。主方：参苓白术散。加减：食欲不振加山楂、神曲、麦芽助消化；若脾阳衰微，阴寒内盛，
17、可用附子理中汤；若久泻不愈，中气下陷而兼脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参。处方举例：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。变证：脾虚夹湿食已即泻，粪便清稀，腹胀肠鸣，面色萎黄，宜健脾祛湿，益气升阳，用升阳益胃汤加减。脾阳不足，寒湿内困脘腹胀满，身重纳呆，手足不温，便如鸭粪，脉象沉迟，宜温阳实脾，用实脾饮加减。,2006.10.,25,7肾虚泄泻（肾阳虚衰）主症：黎明脐腹作痛，肠鸣即泻（五更泻），泻下完谷，泻后则安。兼症：形寒肢冷，腰膝痠软。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。治法：温补脾肾，固涩止泻。主方：四神丸。加减：若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术；若滑
18、脱不禁亦可合桃花汤固涩止泻。处方举例：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。肾虚泄泻也称“五更泻”，但五更泻不一定皆为肾虚，如酒食积滞者亦常在黎明前大便，便下溏垢或挟有粪块，无肾阳虚衰之征，此证用二陈汤加酒黄连、红曲，或加乌梅治之。另有一种五更即泄，心烦不安，寒热错杂者，治应寒热并用，温脾止泻，用乌梅丸加减。肾虚者必具下四点：病程长，久泄不已；五更即泻，大便清稀或完谷不化；腰膝酸软，四肢不温；舌淡脉沉细而弱者。五更泻当于临床睡前服药，若离泄泻时间太长，其效不佳。,2006.10.,26,（四）转归预后泄泻的转归，暴泻、久泻有别。暴泻的转归有三：一是治愈；二是暴泻无度，伤阴耗气，很快造成亡
19、阴亡阳之变；三是少数病人，初因暴泻，或因失治，或治不对证，迁延日久，由实转虚，变为久泻。久泻的转归有三：一是久泻病人经过治疗获愈；二是少数病人由于反复泄泻，导致脾虚，甚至可见纳呆、坠胀、消瘦等中气下陷之症；三是久泻脾虚进一步发展，致肾阳虚，而成脾肾俱虚泄泻无度，此时则病情趋向重笃。泄泻是一个常见病证，除部分暴泻急剧，导致气阴两衰，或久泻脾肾衰败，造成亡阴亡阳之变外，一般治疗正确，多能获愈，预后良好。,2006.10.,27,（五）预防与调摄1平时要养成良好的饮食习惯，不饮生水，不食生冷瓜果。2居处冷暖适宜，并可结合食疗健脾益胃。3对急性泄泻患者嘱其每次大便后用软纸轻轻擦拭肛门并用温水清洗，以免
20、肛门发生感染，粘膜溃破。4对重度泄泻者，应注意防止津液亏损及时补充体液。5泄泻痊愈后还应注意饮食调养、精神调养和体育锻炼，防止复发。,2006.10.,28,五、小结,泄泻一证，病位必涉及脾土，病机总属脾虚湿胜；临床分暴泻和久泻，暴泻属实，有寒湿、湿热、暑湿、伤食4类；久泻属虚，有脾虚、肾虚之分；至于肝旺乘脾，则属虚实夹杂。各类之间常有兼夹或转化，故其治法方药应随证选用。治疗上总以运脾祛湿为主，暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。,2006.10.,29,泄 泻 辨 证 论 治 简 表,2006.10.,30,临床资料,袁某某，女，36岁，干部。患者腹泻二月
21、余，时轻时重，缠绵不愈，曾服用“黄连素”、“氟哌酸”等药，症状不能缓解。遂来我院就医，证见：腹泻，大便完谷不化，纳谷不香，食后腹胀，体倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。查大便R+OB：正常；钡灌肠：结肠痉挛；血R：正常；ESR：正常；尿R：正常；B超：肝、胆、胰、脾正常。查体：腹征（）。,2006.10.,31,答案,中医诊断：泄泻西医诊断：肠道激惹综合征治法：健脾益气方药：参苓白术散 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。调护：注意饮食卫生，如重度泄泻者应及时补液。愈后应注意饮食调养，加强身体锻炼。,2006.10.,32,复习思考题,1泄泻的
22、病因有哪些？为什么说泄泻发病关键是脾虚湿盛？2试述泄泻的辨证要点及治疗原则。3寒湿、湿热、伤食、脾虚、肝郁等泄泻的临床症状有哪些不同？如何施治？,2006.10.,33,歌赋,急性泄泻 急泻如受寒湿起，腹痛肠鸣便清稀；止泻频饮姜红茶，胡椒豆豉也合宜。急泻如因湿热注，苔腻尿赤便恶秽；清热凉血白藕汁，收涩止痛杨梅酒。急泻还因外邪致，食腑积滞湿毒侵；食疗健脾助消化，神曲山楂萝卜醋。慢性泄泻 慢性泄泻人虚弱，肝胃肾脾不合作；理脾伐肝木瓜饮，莲子猪肚脾胃益；草蔻乌鸡治久泻，五香大肠补肾阳；饮食之前证细辨，和胃暖肚肠滋润。,2006.10.,34,肠易激综合征（IBS）的诊断标准,目前采用国际认同的罗马诊
23、断标准对IBS进行诊断：1.在过去12个月内至少累计有12周(可以是非连续性)存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；腹痛或腹部不适发生伴随排便次数改变；腹痛或腹部不适发生伴随粪便性状改变。2.以下症状不是诊断所必备,但属常见症状,这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周3次)；粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便)；粪便排出过程异常(急迫感、排便不尽感、费力)；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。,2006.10.,35,慢性腹泻能预示哪些病？,1糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。2甲亢：甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化吸收不良而出现。3肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。4大肠癌：大肠癌多数发生在中年以后，当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重。5克隆病：又称节段性肠炎，发病年龄主要在2040岁，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道吸收不良是引起腹泻的主要原因。6溃疡性结肠炎：女性多于男性，肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。,
