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1、中医内科学,泄 泻,定义,泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样便的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。,泄者：泄漏之意,病势较缓,大便稀溏，时作时止。泻：倾泻之意，病势较急，大便如水倾注而直下。发病：四季可发生，夏秋多见。,概 述,历史沿革,内经中关于本证有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注 泄”、“溏泄”、“鹜泄”等记载,并对其病因病机等有较全 面论述。素问举痛论：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄 腹痛矣。”素问至真要大论：“暴注下迫，皆属于热。”素问阴阳应象大论：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。诸病源候论始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻
2、”。,金匮要略：泄泻与痢疾混称为“下利”呕吐哕下利病脉证治：分虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型。指出：虚寒下利的症状、治法和方药“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”提出：实证、热证“通因通用”“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”“下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之”医宗必读为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。,病因病机,病因,1感受外邪2饮食所伤3、情志失调 4劳倦伤脾5久病年老,寒湿邪 侵袭皮毛、肺卫，脾胃升 降失司，运化失常，清浊不分 暑湿热,一、感受外邪,泄泻,损伤
3、脾胃,饮食过量过食肥甘误食不洁,脾胃运化失职水湿内停,泄泻,二、饮食所伤,三、情志失调,忧思气结,脾胃运化失职水湿内停,泄泻,郁怒伤肝,土虚木贼,4、劳倦伤脾,长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。,5、久病年老,久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。,病机,泄泻病因虽然复杂，但其基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在大小肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。,病理性质 一般地说，急性暴泻多属于实，慢性久泻多属于虚，其虚实之间又可相
4、互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候。,诊查要点,诊断依据,1.以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质 清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀，或泻下完谷不化。2.常先有有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。3.与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。,病证鉴别,霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛
5、。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。,相同点：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。,不同点：,泄泻与霍乱,辨证论治,辨证要点,1、辨暴泻与久泻,暴泻：起病急骤，病程较短，泻下次数多者急湿久泻：起病缓慢，病程较长，反复发作，迁延日久者慢脾肾亏虚。,2、辨虚实,急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫而拒按，泻后痛减实证。慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷虚证。,3、辨寒热,大便清晰，或完谷不化者，多属寒证。大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。,寒湿泻多鹜溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热泻多如酱黄色，舌苔黄腻，脉濡数；暑湿多发生于夏暑炎热之时，除泄泻外
6、，伴有胸脘痞闷，舌苔厚腻；食滞胃肠腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减；肾阳虚衰黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安，伴形寒肢冷，腰膝酸软。,4、辩兼夹证,治疗原则,泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健脾助运为主，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。,证治分类,一、暴泻,1、寒湿证,主证：泄下清稀，甚则如水样，有时如鹜溏，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡
7、缓。证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。治法：芳香化湿，疏表散寒。代表方：藿香正气散加减,加 减：表寒重者：+荆芥、防风 饮食生冷：干姜、香附子,常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。,症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。治 法：清热利湿 代表方：葛根芩连汤加减 常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。加 减;有表热证：+银花、连翘、薄荷（后下）湿邪偏重者：藿香、厚朴、茯苓、泽泻,2、湿热证,3、食滞证,症状：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不
8、消化食物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑大。证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。治 法：消食导滞代表方：保和丸加减 常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。加 减:食积较重者：+大黄、枳壳 食积化热者：+黄芩、黄连,二、久泻1、脾胃虚弱证,主证：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增加，夹见水谷不化，饮食减少，脘腑胀闷不舒，面色少华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，运化无权。治法：健脾益气，渗湿止泻。代表方：参苓白术散加减。,加 减：阳虚者：+理中丸 久泻者：+补中益气丸,常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、
9、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。,2、肝气乘脾证症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。,加 减：气滞明显者：+柴胡、木香、郁金 脾虚者：+党参、茯苓、白扁豆,常用药：白芍、白术、陈皮、防风。,3、肾阳虚衰证症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣即泻，完谷不化，泻后痛安，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。治法：温肾健脾，涩肠止泻。代表方：四神丸加减。,加 减：脐腹冷痛者：+附子理
10、中丸 老年久泻者：补中益气丸,常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。,转归预后,一般预后好，大多可治愈，少数很快出现亡阴亡阳之证，需急救，甚则死亡；还有少数病人迁延不愈，由实转虚，变为久泻，久泻病人经治疗多可获愈，但亦有少数病人形体消瘦，病情趋向严重。慢性久泻：病情缠绵，疗程较长，部分可治愈，少数病人脾虚中气下陷纳呆，消瘦，脱肛；久泻脾虚及，脾肾阳虚泄泻无度，病重。,预防调护,一、加强锻炼，增强体质，注意卫生。起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。慎防风寒湿邪侵袭。二、饮食有节，饮食宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生
11、冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。三、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。,临证备要,1、注意“风药”的临床运用。临床治疗久泻应注意两个方面（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。（2）运脾化湿。2、虚实夹杂着，寒热并用。久泻多虚，常理也。久泻病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键。3、掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻不利小便，非其治也，利小便而实大便，适用于暴泻。4、久泻使用化瘀之法，值得重视。,
