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1、论“三焦学说”,主讲 文小敏,教学内容,1.概说 2.三焦的实质 3.三焦的生理病理 4.三焦的临床应用 5.近代研究进展 6.小结,教学要求,1.掌握三焦的含义及实质 2.熟悉三焦的生理病理与临床应用 3.了解三焦的近代研究进展,一.概说,（一）含义：三焦是上焦、中焦、下焦的总称，为六腑之一，一般认为：它与其它五腑不同，不是一个具体的脏器，而是把人体划分为三个部分，即人体胸腹之上、中、下三部及其所属脏腑的生理功能的高度概括。故灵枢本输称它为“孤之府”，张景岳注：“盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”,三焦字义：三：阴阳生化和众多之义说文有：“三，天地人之道也，谓以阳之一，合阴之
2、二，次第重之其数三也。”老子谓：“一生二，二生三，三生万物”。国语谓：“人三为众，女三为粲，兽三为群。”,焦：张景岳谓“象火类”，有温热之义；焦字从火者，即是鸟置火上熏之，使熟而有香味，然后可食，故焦又有腐熟之义；又说文训焦为“火所伤”，有人引伸为空虚；还有人认为“焦”即“礁”，礁仍阻水之石，有决渎之义等。,（二）历代医家对三焦的认识,1.六腑之一的三焦：源于内经，为五脏六腑之一，有形质，其功能表现为六腑的共同功能特征，“以通为用”传而不藏。2.“元气之别使”的三焦：见于难经所述，无形质，其功能具有“主持诸气”，突出地表现在对整个消化过程的作用。,3.人体上、中、下三处部位合称的三焦：系由内经
3、、难经上、中、下三焦的概念引伸出来的，至金匮要略就用以代表人体部位。4.温病中的“少阳三焦”：病机概念，指湿热病邪客于少阳三焦的病变。,二.有关三焦实质的论述,（一）有形与无形的争辨 1.有形三焦：内经认为三焦是有形的，灵枢营卫生会篇谓：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后，；下焦者，别回肠，注入膀胱。”由此可知，内经详述三焦的出入分布，说明三焦是有形的。,2.无形三焦：难经认为三焦是无形的，难经25难提到：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，38难又提到：“谓三焦，主持诸气，有名而无形。”说明三焦是无形的。,有形三焦和无形三焦的提出，引起了后世医家的广泛争论，如
4、华佗、王叔和、孙思邈等支持无形三焦学，认为三焦的“可闻不可见”、“三焦无状空有名”、“有其名而无其形”。但自北宋医家重视人体解剖以来，大多医家认为三焦是有形的，如宋代医家陈无择说：“三焦者，有脂膜如手大，正与膀胱相对”，明代马莳谓：“三焦确有其物”，此外，赵献可、张景岳等亦曾以较多的篇幅，阐述了“有名有形”的观点。,（二）三焦实质（部位）的探讨,三焦是中医在解剖学认识上的一个特有部份，它并不和其他脏腑一样，可以在体内很明显地找到完全独立的组织或器官。然而三焦既是六腑之一，有功能，有表现，有经络所属，故历代医家从三焦的分布、功能及解剖学、生理学、病理学等不同角度进行探讨，异说甚众。,1.三段三焦
5、说：上焦：胃上口上至舌下中焦：胃上口至胃下口下焦：胃下口下至二阴此外，元代王好古在此事难知谓：“头至心，心至脐，脐至足，呼为三焦。”2.油膜三焦说：3.腔子三焦说：,4.胃部三焦说：清代季罗美撰内经博义，根据三焦经气的循行，与胃经的循行如出一辙，独倡三焦为胃部之说，谓：“阳明胃之经络，与焦同行在前，故知三焦者，特胃部上下之匡廓，三焦之地，皆阳明之地，三焦之所主，即阳明之所施，其气为腐熟水谷之用，与胃居太阴脾之前，实相火所居游之地也。故焦者，以熟物为义。上焦为雾者，状阳明化物之升气也；中焦如沤者，状化时沃溢之象也；下焦如渎者，状济泌分别流水之象也。”,三.三焦的生理病理,（一）三焦的生理功能 1
6、.主持诸气，总司人体的气化功能 三焦有总领五脏六腑、营卫、经络、内外上下之气的功能，五脏六腑的气化功能都是通过三焦来实现的。,2.运行水谷：人体的饮食水谷的消化吸收、输布与排泄，是由若干脏腑参加共同完成的一个复杂的生理过程，但都与三焦有关。灵枢营卫生会篇概括为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”1）上焦如雾：上焦的功能主要是将饮食物的精气宣布肃降于全身，象自然界的雾露一样滋润溉养全身，故云“上焦如雾”。,2）中焦如沤 中焦的功能主要是受纳腐熟水谷，泌别清浊，将水谷之精微转输于上焦，糟粕部分移位于下焦，故云“中焦如沤”。3）下焦如渎 下焦的功能主要是排泄水谷之糟粕废物，其气主于下行，故云“下焦如渎
7、”,3.疏通水道 素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”即三焦是水液升腾和肃降的通道，水液的上升和下达，是和三焦的气化功能分不开的。一般来说，水液在人体的代谢是通过肺的肃降，脾的运化和肾的气化完成的，但均要以三焦为道路。因此，三焦对水液的这种气化作用，是整个脏腑在参与水液代谢过程中气化作用的综合表现。,因此，三焦有主持诸气，总司人体气化之功能，为元气通行和水谷运行的道路，并与体内水液代谢有密切关系。简单来说，三焦有“温煦”、“腐熟”、“决渎”三大生理功能。这三项任务，由上、中、下焦分工职掌，以三焦“气化”为契机提供的，并以肺、脾、肾三脏协作完成。,（二）三焦的病理,由于三焦在生理上
8、有着重要的作有，又和人体内脏腑有着不可分割的密切联系，因此三焦的病变，可概括分为自身的病变与相应脏腑共同发生的病变。1.三焦自身功能失调：三焦的主气、运行水谷、疏通水道的功能失调，则体内营卫气血和津液不能生成、输送和排泄，从而在临床上导致水、肿、胀、痛等病变。,2.与相应脏腑共同发生的病变：三焦在生理上与体内许多脏腑有着密切的关系，因此，在发生病变时彼此累及，如金匮：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋闷不通。”又云：“上焦竭，善噫，下焦竭，即遗溺失便。”千金方言：上焦：“主手少阳心肺之病”，中焦：“主脾胃之病”，下焦：“主肝肾之病”。,四.三焦的临床 应用
9、,三焦在临床上，可作为诊断、治疗疾病的方法。（一）在杂病方面：1.三焦用来辨别病变部位：如王海藏谓：上焦“为喘满”，中焦“为留饮”，下焦“为肿满”。2.作为治疗疾病的法则：如内经谓：“三焦为上、中、下水谷之道路，其病宜通利二便。”为通利二便以治疗水肿的理论指导。,（二）在温病方面 清吴鞠通温病条辨，用三焦辨证作为治病的辨证纲领之一。将温病具体分列上、中、下三焦。并且在病程、病位、病理、传变规律、症状分类、治疗等方面有许多独到的阐发。,五.近代研究进展,近代对三焦的研究除继承、挖掘、整理和发扬历代医家的著述外，在运用中西医结合的方法探讨三焦的实质，运用物理诊断观察三焦的部位和三焦学说的临床研究等
10、方面取得了一定的成就。,（一）对三焦实质的探讨 1.淋巴三焦说：首创于近代张太炎，其理由是，因为胸膜的淋巴导管，似水道出焉，可以沟通全身的津液，之后陆渊雷等起而支持，近来已发展到全身的淋巴系，并包括胸腹腔之静脉及组织间隙。,2.消化系三焦说：根据灵枢发展而来，灵枢谓：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”已将六腑合而为一，代替三焦，不但包括了整个消化道，而且包括胸腹腔内之脏器。历代医家都循此范围而发展。近人李抑衡认为三焦是消化系统，主要指胃、小肠、大肠，其生理功能还涉及循环及排泄系统。,3.神经系三焦说：乃近代赵意兰、曾义字首创。前者认为三焦是“脊神经”，理由是“三焦与命门相表里”，因“命门为并列
11、于脊柱二侧之交感神经节，三焦为交感神经互相连络之脊神经。”后者认为是交感神经，理由是：“交感神经系统同肾上腺髓质，在胚胎期来自同一胚叶，命门是肾上腺，三焦即交感神经，肾上腺的生理作用和交感神经系统兴奋所引起的效果一致。”,4.整体代谢三焦说：认为三焦是机体“整个代谢过程的三个阶段”（首先饮食摄入、腐熟为中焦的功能；然后上焦吸收精微物质化生精、气、血、津液以利组织利用；最后下焦排泄浊气、浊液等糟粕），是“机体体液平衡调节系统”，是“水液代谢过程”，包括“循环、呼吸、消化、排泄各器官的功能”。,5.胰腺三焦说：认为三焦即胰腺。理由是：腹内各脏器，其位置及形态，古今都已证实，仅胰腺缺少对证。再结合宋
12、代徐循、陈无择解剖所见，张景岳的内景图赋之考，与现代医学之解剖位置基本相同。其次，三焦之生理功能，具有通调水道，运化水谷，而胰腺有分泌胰岛素的功能，胰岛素参加糖代谢，糖的代谢产物是二氧化碳和水。故三焦为胰腺。,6.腑三焦说：就是把三焦作为六腑之一的独立器官。认为这是内经的基本观点。理由是：1）有确切部位：在“膈下”腹腔。2）有相应经脉及表里关系：腑三焦的经脉名手少阳经，起于无名指两端，止于隔下三焦。与心包络为表里。3）有生理功能：为决渎之官，中渎之腑。4）有病理病症：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留为胀。”,（二）对三焦的X线观察研究 近人张发初“从X线检查所见探讨三焦
13、”。在X线胸腹腔充气造影下发现人体分为三个互不相通的大腔室：横膈将胸腔与腹腔分开，两者之间仅有横膈上的裂孔、食道、下行主动脉及下腔静脉相通；在X线腹膜内与腹膜后注气造影术中见到腹膜又将腹腔划分为两部，即腹膜内腔和腹膜外腔。如此，胸腹腔分为上、中、下三部。并认为胸腔相当于上焦的范围，上焦的上界为口咽，下界为横膈，左右两侧为胸壁，前为胸骨，后为脊柱；其主要组织除心、肺、心包外，有植物神,经、淋巴、甲状腺、甲状旁腺、胸腺；上焦的温煦作用，相当于现代生理学所谓的呼吸和循环功能，这与胸腔内器官组织的功能相符合。腹膜内腔相当于中焦的范围，中焦上界为横膈，下界为腹膜，前为腹壁，后为后腹膜；其主要组织除脾、胃
14、、肝、胆、小肠外，有植物神经、淋巴、胰腺；从腹膜内腔的脏腑功能来看，主要是消化，这与中焦主腐熟水谷，生化血气的说法是一致的。腹膜外腔相当于下焦的范围，下焦的上界为腹膜和横膈的后部，下界由提肛肌、尾骨肌所构成，关为后腹膜和下前腹壁，,后由腰大肌、脊柱、骨盆的后部所构成；其主要组织除肾、膀胱、大肠、女子胞外，有植物神经、淋巴、肾上腺、肾腺；从腹膜外腔的范围以及与它共居的脏腑功能来看，是大水便的排泄，这与下焦决渎之功用也是一致的。,六.小结,综上所述，三焦学说是祖国医学中藏象学的一个组成部分，它不仅在人体生理、病理方面占有重要位置，而且对临床辨证论治有一定的指导意义。在生理方面，三焦有主持诸气，司人体气化、运行水谷、疏通水道等功能；在病理方面，三焦自身功能失调，可导致水、肿、胀痛等临床病变，同时，可累及其它脏腑，导致其它脏腑的病变。在临床应用,方面，三焦作为人体上、中、下三部的名称，用来辨别病变部位，并作为诊断，治疗疾病的方法。因此，对于“三焦学说”的认识，我们不能单纯以解剖学的器官组织为基础，而是要从人为一个整体以整体功能为基础，根据体表所呈现出来的体征、功能联系起来综合理解。,
