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1、中医诊断学下篇 诊断综合运用,主讲:杨在纲,第十一章 诊断思路与方法,第一节 病情资料的综合处理第二节 诊断思维的一般方法第三节 主症诊断思路第四节 证候诊断思路第五节 疾病诊断思路,第一节 病情资料的综合处理,一、病情资料的完整性和系统性 完整性:病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单,则容易造成漏诊、误诊。系统性:指病情资料的条理化。若杂乱无章,主次不明,则难以下诊断结论。措施:必须牢固树立整体审察的观念,四诊合参,不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理,使之条理清晰、主次分明。,二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊
2、断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面:主观因素:1、医生应防止主观性和片面性,避免先入为主的主观臆或暗示;实事求是,对病情资料既不夸大,也不缩小,分级量化尽量准确,不能含混,似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响,病人陈述病情的准确程度有较大差异,出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等,医生应及时发现,积极引导、弥补。客观因素:指疾病本身或难以客观表达,或隐藏而难以发现,或出现一些假象。采取措施:1、准确应用各种诊察方法,善于分清病情的主次,透过现象看本质;2、合理运用现代医学有关检查手段,以弥补直观感觉的不足。,三、病情资料的一致性程度 大多数情况下,病
3、情资料(症、征、舌、脉等)所提示的病理意义一致,病机统一,所主病证一致,即所谓“脉症相应”,“舌脉相应”,“症舌相符”。说明病证不复杂,比较单一,容易辨证。然而有的时候,病与症并不一致,其临床意义各不相同,体现出疾病的复杂性,它反映了疾病过程中的某些特殊规律。其一、病情复杂。有多种病机同时存在。其二、病情发展的特殊性,存在因果交替,标本相错,病情发展不一致。其三、治疗措施的影响。应认真诊察,全面掌握病情,熟悉中医学理论,善于分析思考,综合考虑,全面分析,正确从舍,从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。,四、病情资料属性分类,划分原则:病情资料在辨病辨证中的意义(作用)和性质而定。(一)、必要性资料
4、 这类资料对病证的诊断是必备的,缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如:咳嗽之于肺咳病;高热之于阳明经证证;烦躁之于热扰胸膈证等。但必要性资料并不是排他性资料,即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病;高热亦见于温病气分证等各种里实热证;而烦躁亦见于各种热证,乃热扰心神之表现。,(二)、特征(异)性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义,即这种病情资料只见于该病、证,而不见于其他病、证,但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如:便蛔之于蛔虫病;盗汗之于阴虚;往来寒热之于半表半里证;日晡潮热之于阳明腑实证等。另外,特征性资料还包括一些非
5、特异性资料的有机组合,使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如:“四大症”之于阳明经证;恶寒发热之于表证等。,(三)、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低,可见可不见,诊断意义不大。例如:少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利;心火亢盛证之吐血、衄血;肺气虚证之畏风易感冒等。须注意的是,偶见性资料常提示病证病情的转化,故不可忽视。例如:上述心火亢盛见吐衄,乃热迫血妄行之征;肺气虚见畏风易感冒,为卫外不固之候;若胃脘痛见黑便,则示络脉受损;年高者长期干咳少痰,若见痰血,则有肺癌之可能。,(四)、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备,又非特异,仅具有一般诊断意义。临床所见症状
6、大多属于一般性资料,单独出现时对任何病证的诊断意义都不大,即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时,就具有诊断意义。例如:神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时,则提示为气虚;若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时,则又为湿证之征。,(五)、否定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义,于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”,则否定风热感冒和伤风感冒,一般情况下即为风寒感冒;若感冒过程中“不恶寒”,则说明已不再是表证;若感冒“口不渴”,说明
7、不是风热感冒,多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。小结:必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据;偶见性资料诊断意义不大,但常可提示病证转化的可能性;一般性资料具有综合定性的意义;否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。,第二节 诊断思维的一般方法,一、常用的诊断思维方法(一)、类比法 即对比法,通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据(或诊断要点)相符合,即可诊断为该病、证。在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有“动摇”特点的证候,或具有游走性质的,均归为“风证”。类比法是一种直接的对应思维主式,迅速
8、而简捷,熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。,(二)、归纳法 即归类法,对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素(如病因、病位、病性、病势等)进行归类,或按病类进行区分,从而认识疾病的本质。按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类,如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停;神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退;而畏寒肢冷,舌淡胖嫩,苔白水滑,脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱,前三个症为脾气虚功能减退,后面的症是气虚,应用中医理论进行辨证分析,可
9、知此证为脾气虚证;若该病人为女性,又见月经过多,崩中漏下不止,则又应辨证为脾不统血证。面对众多症候,如果遂一进行分析,必将杂乱无章,不得要领,无所适从。因此该法是分析复杂证候较好的方法。,(三)、演绎法 对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析,直到明确诊断的思维方法。再如,根据脏腑的生理功能来推导其病理变化,也是一种演绎法。又如,临床上根据某一疾病的常见证型,选择其中最符合患者病情的证作为诊断,也是一种演绎方法。(四)、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。,(五)、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息,进行模糊的综合评判,从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻
10、等所表现的症状非常多,具有很大的模糊性和不确定性,比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点,求得近似的结论,看似不够精确,但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出的评判,因而能从整体上认识事物的本质。(六)、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法,即根据生理病理及病机演变规律,预测疾病的变化和预测新的证型;试探法,通过“诊断性治疗”来确诊病证。,二、诊断的思维线索,(一)、以主症为中心的思维线索(抓住重点)诊法:以主症为中心进行临床资料的收集,有利于诊法思路条理清楚,病情资料重点突出、主次分明;辨证:抓住主症,通过对主症的辨析,可确定病变位置,提示诊断的大致方向。(二
11、)、全面分析以保证诊断正确(照顾一般)综合分析,可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析,对病证作出总体的判断。(三)、特殊性症常是诊断的关键(掌握特殊)某些症状对病证诊断具有特殊价值,是诊断的特异性指标。,第三节 主症诊断思路,一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征,通过主症可以了解诊察和辨证的线索,在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中,通过对主症的辨析,常可确定病位和病性。,例一:,咳嗽:1、确定为主症:咳嗽明显,在病人的所有临床表现中最为突出,病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析:如因受凉而起,病程短,咳声重浊紧闷,为实;如病程日久,咳声清轻,为虚
12、。3、伴随症状:有否咯痰及痰的性状;有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕(均为肺系症状);再次了解全身情说,有无寒热、汗出、以及饮食、二便,舌象、脉象等的情况,有关病史等。如此则诊察有序,线索清楚,不致有重要遗漏,有利于辨证。,黄疸:1、确定为主症:最易引起病人注意。2、黄疸的辨析:根据色泽特征,辨其为阳黄还是阴黄。3、辨伴随症状:为湿热症状者为阳黄;属寒湿症状者为阴黄。,例二:,二、确定主症的方法,1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定,依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度,尊重客观事实,实事求是,不可主观臆断。
13、2、明确辨别主症 对于已经确定的主症,须通过仔细观察,明确其真实含义(主要是病位、病性等),以利于鉴别诊断。3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。,三、围绕主症进行询查,1、询查伴随症状 主症的伴随症状,在病理上常与主症密切相关,往往可以进一步提示主症的病因病机。2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征,作全面了解,以免漏诊,遗误病情。临证之初,可参考“十问歌”内容进行。3、作相关的检查 根据病情需要,作相关的现代医学检查,包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。,四、围绕主症进行诊病,主症是疾病诊断的主要依据,中医传统病名
14、中有很多就是以症状作为疾病名称的,其条件是这些症状所含盖的病种较少,用其主症即可代表该病,如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机,可能在十余种甚至几十种疾病中出现,则不宜作为病名。但如能明确主症,围绕主症进行辨证,即可抓住重点,有利于疾病的诊断。,五、围绕主症进行辨证,辨证即是在深入了解主症特征的基础上,结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析,并概括为某证的诊断思维过程。以“发热”为例,根据其特点、兼症、舌脉象,可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证,或为风热表证,或为伤风表证,或为里热炽盛气分证(阳明经证),或为阳明腑实证,或为
15、营、血分证,或为阴虚内热,或为气虚发热,或为气郁发热,或为暑热内郁,或为各脏腑之热。,第四节 证候诊断思路,一、辨证诸法的关系与特点(一)、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证:为辨证的纲领,从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。病性辨证:是八纲寒热虚实辨证的深化,病因讨论邪气侵袭为病,与外感病辨证关系更为密切;气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化,与内伤杂病辨证的关系更为密切。,脏腑辨证,经络辨证,六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证的具体深化,在明确病位的基础上,以辨病性为主要内容。其中,脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨
16、别病变所在的脏腑、经络,主要适用于“内伤杂病”的辨证;而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次,主要适用于“外感时病”的辨证。,八纲辨证,表 里 寒 热 虚 实,阴 阳,脏腑辨证经络辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证,病因辨证六淫辨证阴阳虚损辨证气血津液辨证,辨病位为主,辨病性为主,内伤杂病,外 感 时 病,寒 温 湿六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,邪气侵留,空间位置,时间层次,正气失常,(二)、诸种辨证方法的运用,首先辨其是外感还是内伤,然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。内伤杂病:以脏腑辨证为主,结合气血阴阳等具体内容进行辨证;外感时病:选用六经、卫气营
17、血、三焦辨证及六淫(包括疫疬)辨证。感寒为主者用六经辨证;以温热为主者,选用卫气营血辨证;以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴,病及脏腑气血,亦用于内伤杂病辨证;三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨证的补充,临床亦有用作病位归类方法者。经络辨证除用于外感、内伤病中,经络循行部位证候明显时外,主要用于针灸、推拿的诊疗。,二、辨证的统一体系,证是对疾病当前病因、病位、病性及病势的病理概括,从大的方面来看,病因、病势及病性均为疾病的性质,因此,辨证的中心内容及基本要求是辨病位和病性,辨明了证候的位置和性质,便抓住了证候的实质。(一)、辨病位的内容 辨别病变现阶段的空间位置及时间位置。临床可根据各个
18、病位的特定表现而加以确定。空间病位概念:大的有表、里、半表半里、上、下,具体的有脏、腑、经络、以及形体官窍等等。时间病位概念:六经及卫气营血所括内容均为时间病位,而随着病程的变化,又有层次深浅的含义。,(二)、辨病性的内容 证候的性质由各种病因的性质和致病特点、阴阳的盛衰和邪正斗争的趋势所决定。有的比较笼统,如阴证、阳证、虚证、实证等,属于抽象的病性概念;更多的是具体的病性,如风淫证、痰证、食积证、气滞证、血瘀证、气虚证、亡阳证、精亏证、忧思证等等。每一病性概念都有特定的证候表现,掌握这些基本临床表现,有利于辨别该证候的性质。辨病性是辨证中的重要环节。,(三)、规范证名构成 一个规范的证候名称
19、,通常由病位病性加上一个病理关连词构成,如风寒(病性)犯(病理连词)肺(病位)证,有的则没有关连词,如心(病位)血虚(病性)证,肝胆(病位)湿热(病性)证等等。某些特殊证名,从病理本质来看,也包含病位病性这一基本内容,如心肾不交证,实为心肾(病位)阴虚阳亢(病性)证;水不涵木证则实为肝肾(病位)阴虚阳亢(病性)证等等。,三、证候诊断的要求,总的要求:全面、准确、精炼、规范,能准确揭示病变当前阶段的病理本质。(一)、辨证七步(基本内容)简介 探求病因查询疾病原发病因,审症求因;落实病位病变所在的表里上下、脏腑经络、形体官窍等位置;分辨病性区分病因病性、气血津液阴阳失常及寒热虚实病性;判断病情辨别
20、其轻重、标本、主次、先后、缓急,以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等;审度病势分辨邪正的盛衰,从而把握病变发展演变的趋势,推测疾病的转归及预后;阐释病机根据中医理论,综合分析其病因、病位、病性、病势,作出统一的病机概括。确定证名通过对病机的高度概括,提出完整而规范的证名诊断。,辨证举例,张某,女,36岁。主述月经提前,经期延长,月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后,每次月经均提前78天,行经十余日,量多色淡,同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗,未见明显效果。症见精神不振,面色萎黄,身体消瘦,皮肤枯涩,自觉头晕眼花,心跳气短,失眠多梦,食欲减退,食后腹胀,时有便溏,肢体常觉麻木。舌淡苔薄白
21、,脉细弱。,辨证分析,探求病因:流产失血过多。落实病位:属里,血分,心脾肝三脏。分辨病性:属虚,血虚、气虚。判断病情:流产,失血过多,气随血耗,脾失濡养,功能减退,生化减少,统血无力,血不养心养肝,气不摄血,又加重出血。审度病势:血耗气损为因,心肝失养及脾气虚弱随之而发,脾不统血,生化减少,反过来又加重血虚,致正气不足为该病之主要病理。阐释病机:流产出血,冲任受损,脾失濡养,致脾气亏虚;脾气虚,生化减少,统血失职,致气血两虚,且加重出血;心主血而肝藏血,血虚则心肝失于濡养。确定证名:脾不统血,心肝血虚。,(二)、证名诊断的具体要求,1、内容要准确全面:应有病位、病性等本质性要素,不可漏判、误判
22、。2、证名要精炼规范:应包括病位、病性或相关病理连词,一般为四字,亦有用三字者,病理连词要准确,如闭、扰不同,而亡、说亦有别。3、症变证名亦变:辨证是一个动态的过程,随着病情的变化,证候诊断结论亦应随之而变。4、不受证型的拘泥:常见而典型的证,称为证型,这是临床辨证时应首先考虑的。但临床所见并都是典型的、常见的,当出现非典型的,不常见的证候表现时,就不要受证型的拘泥,知常达变,根据实际情况,概括出正确的证名。,第五节 疾病诊断思路,病是对疾病全过程的特点(如病因、病机、临床表现等)与规律(如发病条件、演变趋势、转归预后)所作的病理性概括。病证症是中医诊断学中最基本的概念,症是临床表现,是诊病和
23、辨证的主要依据;证揭示疾病当前的主要矛盾,病体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质规定了症的表现和证的变化规律,任一个病在其过程中可有不同的证,而同一个证又可见于不同的疾病中,既有同病异证,又有异病同证。临床既要辨病,又要辨证。,一、疾病诊断的意义,1、把握病变规律 每一种病都有自身的本质和规律(一定的病因、病机、变化规律、治法、以及预后),明确疾病诊断,便可根据该病演变发展的一般规律,把握该病的全局,依据该病的常见证型进行辨证,有利于对该病本质的认识和辨证论治,从而掌握诊疗的主动权。,2、针对疾病治疗 专病专法、专方、专药,是中医治疗学的一个重要内容。专法:如枯痔钉、结扎治内痔;灯火灸角孙治痄腮
24、;针拨白内障等。专方:炙甘草汤治心动悸;大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散治肠痈;消遥散治郁病;乌梅丸治蛔厥等。专药:如茵陈退黄,常山青蒿治疟,黄连鸦胆子治痢,海藻昆布治瘿,水银硫磺疗疥等。同病异证者,辨证用方加专药;异病同证者,大法虽同,但亦应加专药。,二、疾病诊断的一般途径,1、主要根据发病特点辨病:患者年龄、性别、发病情况(如起病快慢)不同,常可提示所患病种。2、主要根据病因病史辨病:某些疾病发病有特殊病因,了解其病因,有利于疾病诊断。疾病常常有较特殊的发展演变趋势,这也是临床诊断的思路之一。3、主要根据主症或特征症辨病:主症和特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。4、主要根据特发人群辨病:如
25、妇女之经带胎产,男女之生殖功能障碍,老年人有其特殊的疾病谱,小儿又有其常见病多发病,此外还有各种地方病等。,三、疾病分类的诊断意义,在逻辑学上,分类是根据对象的本质属性或显著特征将对象分为若干个类,使每个类相对于其他类都具有确定的地位。划分是分类的基础,其规则是:划分必须是相称的(即不能遗漏或超过被分类的对象);划分的子项应是相互排斥的(子项不相容,但又是相对的);划分的依据必须同一(否则会“混淆根据”)。疾病诊断即是对疾病的一种划分。1、病性分类法 2、病状分类法 3、病位分类法 4、按科分类法,四、疾病命名的诊断意义,(一)、中医疾病命名的形式 1、本质属性式:指以症状、体征、病因、病理性
26、质及时令气候来命名者。2、形象寓意式:根据症状特征进行比喻命名(狐臭、雀目等),或有的疾病病名含有特殊寓意(花柳病、疟疾等)。3、特征组合式:将几种本质属性相结合而命名。或病位加病理(胸痹),或病因加病理(湿温、蛔厥),或病因加病位(脐风),或病因加体征(湿疹),或病位加主症(胁痛),或病位加体征(脐疝),或病理加体征(红丝疔),或病理加形象比喻(羊痫风)等。4、附加条件式:或突出其传染性(天行赤眼),或提示病之新久(休息痢、走马牙疳),或阐发发病条件(子嗽)。,(二)、正确运用中医病名,1、继承:有很多病名是非常科学的,如白喉、湿疹、破伤风等,有的病名为中西医所共用,如麻风、子痫、感冒等。2
27、、发掘:古代有不少好的具有中医特色的病名,如脏躁、狐惑等,应加以采用。3、整理:病、证、症不分,有以症状命名者(如咳嗽、水肿、泄泻),有分化不够者(如痹、厥、风温),或一病多名(如鼻渊,又名脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等),病名定义不确,其内涵、外延不清。4、临床运用:允许多个病名同时存在;也允许不确定性诊断(“XX待查?”),第十二章 病历书写与要求,病历是医务人员在医疗活动中所形成的所有资料的总和。主要有门诊病历和住院病历。1、病历的内容和要求 2、中医病历书写格式,中医病历沿革 最早记录:殷商时代的甲骨文。最早的医案记录:汉代名医淳于意的“诊籍”,25案,包括姓名、身份、病史、症状、诊
28、法及疗效等。第一部病案专著:宋代许叔微伤寒九十论。病案最丰的时期:明、清两代,近代亦有不少医案。新中国有关中医病历书写大事记:1953年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案;1982年拟定“中医病历书写格式和要求”;1991年国家中医药管理局制定了“中医病案书写规范(试行)”;2002年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)”,并将病案定名为“病历”。,病历的意义,1、促进医疗质量的提高。病历是医务人员对病人进行诊治的科学记录,不仅能反映疾病的发生、发展、变化、转归及诊治的全过程,也反映了医务人员在诊治过程中的思维活动,因此它是保证病人得到正确诊治的先决条件之一
29、;是复诊、转诊、会诊的重要资料;是考察医务人员工作质量、工作态度和业务水平,以及医院管理水平的重要依据。,2、是医学教育的重要环节。能促进理论与临床实践的联系,不仅能强化学生专业理论知识,还有利于培养学生独立思考和解决实际问题的能力,是学生临床实习的重要步骤之一。3、是临床科研的重要资料。4、是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的重要资料和法律依据。病历书写是每一个临床医生必要的基本功,它反映了医生的医疗技术、科学作风和文化修养水平。,病历书写的基本要求,1、严肃认真,实事求是。记录收集病情应客观、真实、准确、及时、完整。2、突出中医特色,使用中医术语。体现中医整体观念、辨证论治及理法方药
30、完整统一的原则。3、内容完整,语言精炼,语句通顺,字迹清楚,文字标点正确,书写整洁。4、按病历书写规范及要求逐项详细记录。5、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术语”“中医病证分类与代码”等书写;西医病名及手术记录参看“国际疾病分类”及有关规定书写。注意一些特殊医疗活动的责任书的签订,注意实施保护性医疗措施。,中医病历书写的重点内容,(一)、主诉的确定与正确书写 主诉:病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。1、主诉的确定 主诉是疾病的主要矛盾所在,具有重要诊断价值。通过诊察,仔细分析思考之后方能确定。其意义在于:提示病情的轻重缓急及其救治原则;确定询问或检查的主次的顺序,须围绕主诉进
31、行;是确定病种和辨别病位病性的主要依据;决定现病史与既往史的书写内容。,2、主诉的书写要求 突出重点,简明扼要,高度概括。主诉只能写症状或体征;主诉为主要的症状或体征13个;写明主诉的时间;主诉的确切部位、性质、程度应描述清楚;主诉应以精炼的医学术语书写。,(二)、现病史与既往史的划分,现病史:患者当前所患疾病的情况,包括疾病的发生、演变和诊治的全过程,以及患者就诊时的全部自觉症状。既往史:患者过去的健康状况与疾病的情况。二者的时间定界主要是根据主诉所定病证及其时间为准。在某些时候,二者难以区分。,(三)、现病史书写要求,1、准确记录发病原因、诱因、发病缓急等,尤其应注意主要症状的出现、加重、
32、发展的时间。2、入院前在其他医院的诊治情况的详细记录,尤其应注意各种检查结果,所用药物的名称、方法、时间及效果。3、围绕主诉,结合“十问歌”写清楚现在症的所有内容。,(四)、“诊断”内容及书写,内容:中医诊断包括病名诊断和证名诊断。中医诊断的书写:1、使用中医病名与证名,以“中医临床诊疗术语”为依据。2、病名与证名为不同的诊断概念,不可混同或合并。3、有几种病时,按轻重、急缓、本科他科的顺序依次排列。4、允许不明确的诊断。如“xx待查”“xx?”一但确诊,立即纠正。5、注意证名的规范及完整性,可有多个病名诊断,但只能有一个证名诊断。,中医病历书写格式,1、门诊病历格式封面内容姓名:性别:年龄:工作单位:住址:药物过敏史:,初诊病历记录内容,就诊时间:年月日时 科别:主诉:病史:(现病史及既往病史)检查:望闻切诊(舌象脉象放在最后)辅助检查:诊断:中医诊断(病名、证名)西医诊断处理:中医治疗(治法方药及煎服法)医嘱医师:(签名),2、住院病历相关内容的书写,1、主述的书写2、首次病程记录的书写,本课程到此结束,谢 谢!,主讲:杨在纲,