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1、中心静脉导管拔管窘迫综合征的病因及预防研究进展,徐冬梅2012-6-25,中心静脉导管（Central Venous Catheter，CVC）是指末端位于中心静脉的任何静脉导管，已应用于大手术后静脉输液、长期肠外营养支持、血液透析、肿瘤化疗等领域。中心静脉拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管窘迫综合征（CVC removal distress syndrome），亦称中心静脉导管拔管意外综合征，由Kim在1998年提出，他指出该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，所引起的病死率高达57%。,一 CVC拔管窘迫综合征的常见临床表现,CVC拔管窘迫综合征常见的临床表现
2、有：高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。,二 CVC拔管窘迫综合征的原因分析,1.空气栓塞或血栓,CVC拔管窘迫综合征多为突发，且发生时患者情况较为危急，临床上以抢救患者生命为先，在暂时平稳生命体征后进行CT、MRI等影像学检查。根据实验室及影像学检查结果，空气栓塞是引起CVC拔管窘迫综合征最常见的原因。在Kim引用的文献中有21 例、李怀兰的报道中有6 例，均将发生CVC拔管窘迫综合征的病因归结为空气栓塞。,2.神经刺激,颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，毗邻颈动脉窦，当颈
3、动脉窦压力感受器受到刺激增强时，通过一系列的反射可使心迷走神经紧张增强，心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱，表现出心率下降，肌收缩力减弱，心输出量减弱，外周血管阻力减弱，使血压下降。颈内静脉置管时穿刺部位位于颈动脉窦后上方，当拔管后压迫止血时，如果力量过大，压迫刺激到颈动脉窦压力感受器，极易发生该综合征,3.其他,也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏结构异常者，冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常等可导致快速心律失常及自主神经系统不稳定。所以，如果患者自身有严重的心脏疾病或者自身存在电解质紊乱、低钾、低氧、酸中毒等，也会成为CVC拔管窘迫综合征的危险因素。,三 空气
4、栓塞和血栓形成的高危因素分析,1.胸腔负压增大,当胸腔内压力变得比大气压力低时可引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环，从而导致静脉栓塞。在拔管后，如果患者立即咳嗽、打喷嚏、大哭、大笑、深吸气或出现慌乱情绪，胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统，诱发空气栓塞。药丸大小的空气或很多个小气泡从静脉流入心脏的右心房接着进入心室和肺动脉，从而阻断肺血流。这种肺血流阻塞导致局部组织缺氧，心输出量减少，以及由此产生组织灌注的减少。如果不予干预，则迅速发展为休克，甚至死亡。,2.体位的影响,当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞。研究者报告，在颈
5、内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中，拔管时在头部稍高、压迫部位较低或患者直立体位的情况下，气体可逆行上升进入脑部，引起脑部的空气栓塞，出现脑梗死。,3.纤维蛋白鞘形成开放性隧道,纤维蛋白鞘形成的开放性隧道也是导致空气栓塞的原因之一。在患者治疗过程中，纤维蛋白在导管周围聚集，甚至是在穿刺后24h内就已发生。导管拔出后，纤维蛋白鞘在穿刺点周围形成隧道，为空气进入血管提供了一个潜在的入口。CVC拔除后，如果凝血机制正常，CVC窦道会自然关闭；但如果凝血机制不正常、拔管时用力按压导致血栓脱落、用力、咳嗽等都会延迟导管窦道的关闭，从而可能造成拔管后的空气栓塞。,4.非密闭性敷料的使用,使用非密闭性敷料时
6、，去除导管后几小时内就发生了空气栓塞，分析可能与患者拔管后深呼吸有关。非密闭性敷料是否确实会导致空气由开放的静脉窦道进入血液系统，使用密闭式敷料是否能减少拔管窘迫综合征的发生值得进一步探讨。,四 治疗措施,当患者发生CVC拔管窘迫综合征时，应以抢救生命为先。首先要做到基本的3步：平卧、吸氧、监测生命体征。然后应注意保证患者呼吸道通畅，给予患者呼吸支持，包括开放气道、简易呼吸机、气管插管等。如果是血栓引起的拔管窘迫综合征，给予溶栓治疗；若是空气栓塞，则应立即以密闭敷料堵塞空气进入点，让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入。,五 CVC拔管窘迫综合征的预防建议,拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位指导患者屏气拔管时动作轻柔、匀速按压方法正确采用无菌密闭式敷料覆盖24h拔管后患者应卧床休息30min，以保持稳定的中心静脉压和胸腔压力对患者进行相关知识宣教,综上所述，CVC拔管窘迫综合征很早就有报道，最近几年其发生率有所增加，但仅是对个别案例进行了报告和分析，对CVC拔管窘迫综合征的病因、病理生理、危险因素等尚缺乏深入研究。因此，对于CVC拔管操作，需要在大量研究和实践的基础上，制订切实可行的操作指南，预防CVC拔管窘迫综合征的发生，保障患者安全。,
