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1、Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染,2,本节重点：中枢神经系统感染概念、病因、发病机制。单疱病毒性脑炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。,各种病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性慢性炎症(或非炎症)性改变。病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白,中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System),概述,概述,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据起病急缓,根据感染部位,神经干逆行感染(嗜神经病
2、毒,neurotropic virus),血行感染,概述,直接感染,CNS感染途径,第一节 单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),型疱疹病毒,型单纯疱疹病毒,HSV-嗜神经 DNA病毒：包括HSV-1、HSV-2,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞浸润&小胶质细胞增生,神经元&胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体.包涵体内含有病毒的抗体和抗原是其最有特征性的病理改变。,病理,1.任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病,潜伏期221 d(平均6d)前驱症状:高热全身不适头痛肌痛咽痛 鼻塞等唇周疱
3、疹史(1/4患者)病程数日至1-2个月,临床表现,2.神经系统常见症状:颅内高压表现：头痛、呕吐、意识障碍 局灶性神经功能受损表现：偏瘫、失语、癫痫发作 精神行为异常、人格改变(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉),临床表现,12,临床表现,病情数日内快速进展，多数有意识障碍、表现为意识模糊或谵妄，甚至昏睡、昏迷、去皮层状态，重症患者可死于脑疝。此类病毒性脑炎有死亡风险！,1.脑电图,弥漫性高波幅慢波,以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,2.影像学检查-CT,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,
4、T1,T2,2.影像学检查-MRI,辅助检查,16,切记！,一周内MRI、4-5天CT可正常，但不能排除此类疾病，以临床表现为主！,17,3.脑脊液,压力正常或者轻度升高，重症可明显升高。有核细胞数轻度增多,50-100*106/L,重症可见红细胞蛋白质轻度升高，糖、氯化物正常,CSF病原学检测：病程中2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4倍以上增加血与脑脊液的抗体比值40，均可确诊。PCR:HSV-DNA(+)发病后2周内送检。,辅助检查,18,4.脑活检,光镜：非特异性炎症改变 细胞核内嗜酸性包涵体电镜：细胞核内病毒颗粒,CSF病原学检测：2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4
5、倍以上增加 PCR:HSV-DNA(+),辅助检查,口唇疱疹史急性起病，有高热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状精神行为异常，癫痫发作&局灶性神经体征，颅内高压表现 CSF、EEG、CT或MRI检查特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效确诊:PCR检测急性期与恢复期CSF抗体滴度脑活检,诊断,肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎:带状疱疹感染 病情轻CT非出血性&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:见于免疫缺陷患者,亚急性、慢性起病PCR,急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓白质受损,脑脓肿:外伤史，MR边界清，有囊壁,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovi
6、r):1530mg/(kg.d),静滴,q8h,每次1h滴入,1421d,病情重可延长疗程更昔洛韦:510mg/(kg.d),q12h,1421d,治疗,1.抗病毒治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子肾上腺皮质激素,治疗,2.免疫治疗,3.对症支持治疗,维持水电解质酸碱平衡,必要时少量输血 高热:物理药物降温 脑水肿:脱水降颅压 加强护理,预防褥疮 合并细菌感染时抗菌治疗 恢复期康复治疗,预后,多数患者可治愈，少数遗留不同程度后遗症,第二节 结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因和发病机制,脑膜&脑表面-结核结节颅底脑
7、膜-渗出脑室扩张-脑积水镜下：纤维蛋白渗出，多形核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞,病理,CT增强,起病隐匿,进展缓慢，常缺乏结核接触史结核中毒症状：低热盗汗纳差乏力&体重减轻颅内高压：头痛呕吐视朦意识障碍脑膜刺激症状：颈强直、Brudzinski征、Kernig征阳性,临床表现,28,脑实质损害淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状态肢体瘫痪脑神经损害：动眼神经、外展神经、面神经、视神经,临床表现,结核感染证据:结核菌素试验胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白,糖&氯化物 抗酸染色结核分枝杆菌培养PCRCT/MR:,辅助检查,结核病史接触史头
8、痛呕吐脑膜刺激征CSF细胞数、蛋白糖、氯化物含量CSF抗酸染色结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1.诊断,1.隐球菌性脑膜炎2.化脓性脑膜炎,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,32,结脑、化脑、隐脑脑脊液鉴别要点,结脑 化脑 隐脑外观 澄清，静置有薄膜 混浊 澄清压力 高 高 明显升高细胞数（106/L）50500 1000 10500蛋白（g/L）12 110 12糖（mmol/L）降低 极低或消失 降低氯化物（mmol/L）极低 正常 降低病原学 抗酸杆菌 细菌 隐球菌,治疗,原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗,1.抗痨治疗,异烟肼(INH)：抑制DNA合成（杀菌）不良反应：周围神经
9、炎、肝损害利福平(RFP)：干扰mRNA合成（杀菌）不良反应：过敏反应、肝损害吡嗪酰胺(PZA)：（酸性环境中杀菌）不良反应：关节炎、肝损害、尿酸增加,治疗,1.抗痨治疗,乙胺丁醇(EMB)：影响戊糖代谢（抑制繁殖状态TB菌）不良反应：周围神经炎、视神经毒性链霉素(SM)：抑制蛋白合成（杀吞噬细胞外TB菌）不良反应：肾毒性、听神经毒性,WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平吡嗪酰胺 耐药菌株可加用第4种药:链霉素乙胺丁醇,治疗,1.抗痨治疗,适应证:颅内高压、蛛网膜下腔阻塞的重症病人减轻脑水肿抑制炎症反应减轻中毒症状泼尼松,成人60mg/d;儿童13mg/(kg.d),p.o,34w后逐渐减量,23w停药,治疗,2.皮质类固醇,适应证:早期椎管梗阻、肝功能异常、复发或耐药情况下辅助鞘内用药异烟肼100mg、地塞米松510mg、a-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u鞘内注射,1次/23d,治疗,3.药物鞘内注射,38,甘露醇甘油果糖速尿白蛋白,治疗,4.降颅压,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好,预后,40,小结,中枢神经系统感染的概念单纯疱疹病毒性脑炎,急性头痛伴发热患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑炎、脑膜炎时应进行腰穿检查,谢谢,
