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1、中枢神经系统影像学（一）,长安新安医院放射科李士光,第一节 检查技术,检查技术,普通X线摄影数字减影血管造影计算机体层摄影磁共振成像技术,检查技术普通X线摄影,头颅平片简单、经济、无痛苦，为颅脑影像学检查的基本方法之一。用于头颅外伤、头颅先天畸形和颅骨疾病的诊断。一般使用头颅正、侧位，根据需要可再拍照其它位置,检查技术普通X线摄影,常规摄影位置,头颅侧位,头颅正位,检查技术数字减影血管造影,动脉期,动脉期,颈内动脉造影(20正位),颈内动脉造影(侧位),检查技术数字减影血管造影,动脉期,动脉期,椎动脉造影(20正位),椎动脉造影（侧位）,检查技术计算机体层成像,常用CT检查方法,增强扫描：为静
2、脉内注入水溶性有机碘对比剂后的CT扫描,普通扫描：又称平扫，为非增强扫描,检查技术磁共振成像技术,概 述MRI的优点：对人体无电离辐射损伤、安全、无创对脑质、脊髓和软组织的分辨力优于CT能直接进行多方位、多序列成像，显示病变比CT更敏感可进行脑功能和组织生化代谢方面的研究MRI的缺点：对皮质骨、钙化的显示不如CT设备昂贵，检查费用较高带有心脏起博器的病人绝对禁止检查体内带有铁磁性物质病人不宜行MRI检查,检查技术磁共振成像技术,MR图像特点数字化图像多参数成像多方位成像流动效应,检查技术磁共振成像技术,常用脉冲序列自旋回波（SE）：用于获取T1WI快速自旋回波（FSE）：用于获取T2WI和PD
3、WI梯度回波（GRE）：主要用于获取T1WI和T2*WI，2D和3D MRA成像等反转恢复（IR）：主要用于脂肪抑制液体衰减反转恢复（FLAIR）：是IR序列的一种特殊类型，主要用于抑制脑脊液信号而使T2高信号病变显示得更清楚,MRI检查方法基本检查方法：检查中，应嘱病人保持制动普通扫描：初诊病人均应先进行普通扫描。可获取T1WI、T2WI、PDWI等多种图像，对发现病变、全面了解病变情况，有很重要的意义。增强扫描：是在普通扫描发现病变或不能排除病变时选用的检查方法，仅获取T1WI或重T1WI。,检查技术磁共振成像技术,第二节 正常影像解剖,正常表现CT断层,正常表现CT断层,正常表现CT断层
4、,正常表现CT断层,正常表现CT断层,正常表现CT断层,正常表现MR断层,冠状位 T1WI,正常表现MR断层,冠状位 T2WI,正常表现MR断层,矢状位 T1WI,正常表现MR断层,矢状位 T2WI,正常表现脊柱断层,T1WI,正常表现脊柱断层,T2WI,第三节 基本病变的影像学表现,颅脑平片,颅内压增高颅缝增宽蝶鞍改变脑回压迹增多颅壁变薄,颅内肿瘤的定位征象局限性颅骨改变蝶鞍改变钙化松果体钙斑移位,颅脑血管造影,脑血管造影血管移位血管形态改变血循环改变,颅脑CT与MRI表现,病灶显示CT：高密度、低密度、等密度、混杂密度MRI：高信号、低信号、等信号、混杂信号,病灶的强化表现均一强化斑状强化
5、环状强化不规则强化,颅脑CT与MRI表现,脑水肿CT：低密度MRI：T2WI高信号、T1WI低信号、无强化,颅脑CT与MRI表现,占位效应中线结构的移位脑室与脑池的移位与变形脑室、脑池的扩大脑沟的变化脑体积的改变,颅脑CT与MRI表现,脑积水交通性脑积水阻塞性脑积水代偿性脑积水,颅脑CT与MRI表现,脑萎缩皮层萎缩白质萎缩全脑萎缩局部脑萎缩,脑干萎缩小脑萎缩一侧大脑半球萎缩,第四节 颅内肿瘤,一、神经胶质瘤（neural glioma）,占原发脑瘤40%50%，包括星形细胞肿瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、成髓细胞瘤、脉络丛乳头状瘤等,（一）星形细胞肿瘤,星形细胞瘤间变性星形细胞瘤多形性胶质母细
6、胞瘤,1、星形细胞瘤（astrocytoma）,占星形细胞肿瘤的25%30%，一般发生在儿童和2030岁成人。常位于髓质内，也可累及皮质病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管，水肿少见，15%20%有钙化,星形细胞瘤,影像学表现CT：大脑半球髓质内低密度病灶，与脑质分界较清，水肿及占位表现不明显。无明显强化MRI：髓质内边界清楚病灶，T1WI呈等或低信号，T2WI为高信号。无明显强化,右颞纤维型星形细胞瘤,2、间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）,占星形细胞瘤的25%30%，发病高峰年龄4060岁。常发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见病理可见较少出血和坏
7、死,间变性星形细胞瘤,影像学表现CT平扫：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占位表现CT增强：呈斑片状或不规则强化,间变性星形细胞瘤,MRI平扫：T1WI呈低或低、等混杂信号，T2WI呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现MRI增强：呈不规则强化,间变性星形细胞瘤,3、多形性胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme）,最常见的颅内原发恶性肿瘤，占颅内肿瘤的15%20%、星形细胞肿瘤的50%。年龄多在50岁以上。肿瘤多位于髓质深部，也可累及基底节，还可通过胼胝体累及两侧脑叶。病理以坏死和出血为特征,多形性胶质母细
8、胞瘤,影像学表现CT平扫：多呈低或低、等混杂密度。形态不规则，边界不清。95%瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见。瘤周水肿和占位表现明显CT增强：实体部分明显强化但不均一,多形性胶质母细胞瘤,MRI平扫：实体部分T1WI呈低、等混杂信号，T2WI呈高、等混杂信号；囊变坏死在T1WI呈低、T2WI呈高信号；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信号MRI增强：实体部分及坏死边缘不规则强化,多形性胶质母细胞瘤,（二）少突胶质细胞肿瘤,单纯少突胶质细胞瘤少见，仅占原发脑肿瘤的2%5%，常见为含少突和星形细胞的混合性胶质瘤。发病高峰3540岁。85%在幕上，以额叶最常见病理学：肿瘤位于皮质下区，常累
9、及皮质，并可侵及颅骨和头皮。血运少，可有小的囊变，出血坏死少见，70%以上发生钙化,少突胶质细胞肿瘤（oligodendroglioma）,影像学表现CT平扫：边界不清等或低密度肿块，有多发条带状或团块状钙化，囊变为边界清楚低密度区。肿瘤周围无或仅有轻度水肿CT增强：2/3肿瘤轻中度强化，1/3不强化MRI平扫：T1WI呈低、等混杂信号，T2WI为高信号MRI增强：程度不同强化或不强化,少突胶质细胞瘤,（三）成髓细胞瘤,属原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET），占儿童原发颅内肿瘤1525%。75%在15岁以下，肿瘤好发于小脑蚓部病理学：边
10、界清楚，血运丰富，较少囊变、出血、钙化，可沿脑脊液播散,成髓细胞瘤（medulloblastoma）,影像学表现CT平扫：后颅窝中线类圆形均一略高密度肿块，边界清楚。四脑室受压，向前移位。室管膜下转移时脑室周围可见略高密度带状影CT增强：多均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移为带状强化,成髓细胞瘤,MRI平扫：T1WI呈低、T2WI呈高信号，类圆形，边界清楚。四脑室受压变形、前上移位，常伴幕上梗阻性脑积水增强：多呈明显均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移灶也明显强化,成髓细胞瘤,二、脑膜瘤（meningioma）,占原发颅内肿瘤15%20%。起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞。4060岁女性多见。神经纤
11、维瘤病者可合并脑膜瘤。常见矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟或蝶骨平面、桥小脑角区、鞍区、大脑镰，也可位于脑室内。为颅内脑外肿瘤，有完整包膜。形态为球形和扁平状。血供丰富，多来自脑膜动脉分支。常有钙化，可引起颅骨增生或破坏。可多发WHO分为：典型或良性、不典型与间变性即恶性脑膜瘤,脑膜瘤,影像学表现CT平扫：圆形、卵圆形或分叶状均一高或等密度肿块，边界清楚。以广基和颅骨内板或硬膜相连。常有点状、不规则或全部钙化。占位明显，水肿较轻。可见相邻颅骨骨质增生或破坏，并可形成头皮软组织肿块。少数表现不典型：呈低密度，合并蛛网膜囊肿，囊变、坏死或出血。恶性者不具特征性CT增强：多明显均一强化,脑膜瘤,MR
12、I平扫：T1WI、T2WI均与脑皮质等信号。瘤周可见受压脑皮质为“皮质扣压征”。瘤内及周围可见血管流空信号增强：明显均一强化。邻近脑膜可见“脑膜尾征”,脑膜瘤,三、垂体腺瘤（pituitary Adenoma）,占颅内原发肿瘤10%。发病年龄为3060岁。75%垂体瘤因激素异常为有内分泌功能的腺瘤；25%为无功能腺瘤病理学：直径10mm者为微腺瘤；直径10mm者为巨腺瘤，可有囊变、坏死、出血,垂体腺瘤,影像学表现CT平扫：微腺瘤多难以显示。巨腺瘤为鞍内鞍上等或稍高密度影，囊变、坏死、出血使密度不均。蝶鞍扩大，鞍背变薄、倾斜，鞍底下陷；向下突入蝶窦、向上累及鞍上池、向两侧侵及鞍旁及海绵窦CT增强
13、：微腺瘤需呈冠状薄层扫描，可见垂体内低密度病变，且造成垂体上缘局部上凸，垂体蒂倾斜和鞍底局部首先破坏下陷；巨腺瘤为均一或不均一强化,垂体腺瘤,MRI平扫：微腺瘤常使垂体上缘上凸，垂体柄偏移，肿瘤多在T1WI为低、T2WI为高信号。巨腺瘤在T1WI和T2WI均与脑皮质等信号，合并囊变、坏死、出血时信号不均。肿瘤可突入蝶窦、侵及鞍上池、向上压迫视交叉，也可累及鞍旁及两侧海绵窦，侵犯鞍背使正常脂肪信号消失MRI增强：微腺瘤强化较正常垂体慢，增强早期为低信号区，延迟后逐渐强化，晚期可与正常垂体等信号。巨腺瘤呈均一或不均一强化，并能清楚显示海绵窦受累情况,垂体腺瘤,四、颅咽管瘤（craniopharyn
14、gioma）,先天性肿瘤，源于胚胎Rathke囊鳞状上皮残余。占原发颅内肿瘤的3%5%。多见于儿童。多位于鞍上病理学：70%95%为囊性，内含胆固醇结晶、角蛋白，瘤体和囊壁常有钙化。少数为实性,颅咽管瘤,影像学表现CT平扫：为鞍上低密度肿块，边界清楚，囊内蛋白含量高或实性者可呈等或高密度。可见钙化CT增强：囊壁呈环状强化，实性者为均一强化,颅咽管瘤,MRI平扫：信号与囊液成分有关。T1WI多为低信号，囊内蛋白浓度高或出血时可呈高信号。T2WI多为高信号MRI增强：囊壁及实体部分明显强化,颅咽管瘤,五、生殖细胞瘤(germinoma),源于胚生殖细胞，原发脑瘤的1%2%，占松果体区肿瘤40%，是
15、松果体区常见肿瘤。发病高峰1020岁，男性多见。肿瘤也可发生在鞍上、基底节和丘脑病理学：肿瘤为实性，少有出血、坏死、囊变，可有钙化。常发生脑脊液播散,生殖细胞瘤,影像学表现CT平扫：边界清楚类圆形等或高密度肿块，钙化的松果体被肿瘤包绕为典型表现CT增强：明显均一强化MRI平扫：T1WI为等信号，T2WI为等或稍高信号，肿瘤内小囊或坏死灶呈T1低T2高信号MRI增强：明显强化，发生脑脊液播散时，脑室壁及蛛网膜下腔内可见线状强化,生殖细胞瘤,六、听神经瘤（acoustic neurinoma）,占颅内原发肿瘤的8%10%。4060岁为发病高峰。多起自内耳道前庭神经，早期位于内耳道内，后长入脑桥小脑
16、角池。多为神经鞘瘤。可有囊变、坏死、出血。多发者见于神经纤维瘤病型患者,听神经瘤,影像学表现CT平扫：小脑角区类圆形等或囊性低密度肿块，少数为高密度，70%90%内耳道锥状或漏斗状扩大。占位效应明显，脑干、四脑室受压变形CT增强：半数均一，其次为不均一，少数环状强化MRI平扫：T1WI为等或低信号，T2WI为高信号。囊变坏死呈T1低T2高信号MRI增强：均一或不均一强化，少数环状强化,听神经瘤,七、血管网状细胞瘤（hemangioblastoma）,占颅内原发性肿瘤的1%2.5%。发病高峰4060岁。可有家族史并多发。90%发生在小脑半球，幕上罕见。为成人常见的后颅窝肿瘤病理学：60%为含壁结
17、节的囊性肿块，40%为实性肿块,血管网状细胞瘤,影像学表现CT平扫：小脑半球类圆形脑脊液样低密度肿块，边界清楚。壁结节为等密度。壁结节位于软脑膜面，囊越大壁结节越小为其特征。实性肿瘤为均一等或略高密度肿块。肿瘤周围无明显水肿。第四脑室受压向对侧移位，幕上脑室系统不同程度的扩张。肿瘤可多发CT增强：囊壁不强化，壁结节明显强化。实性肿瘤呈明显均一强化,血管网状细胞瘤,MRI平扫：囊性部分呈液性T1低T2高信号，壁结节和实性肿瘤在T1WI与脑皮质等信号，T2WI呈略高或等信号，其内可见流空血管影MRI增强：囊壁无强化，壁结节和实性肿瘤呈明显均一强化,血管网状细胞瘤,八、转移瘤（metastasis）
18、,占颅内肿瘤2%10%。按部位可分为颅骨、硬脑膜、柔脑膜（包括蛛网膜和软脑膜）、脑实质四型。原发肿瘤多为肺癌，也见于乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、睾丸癌、黑色素瘤等。转移途径多为血行，也可直接浸润或脑脊液播散。幕上多见，占80%，幕下占20%，多位于皮髓质交界区病理学：70%80%多发，与脑质分界清楚。肿瘤生长迅速，中心常有坏死、囊变、出血，周围水肿明显,转移瘤,影像学表现CT平扫：皮质及皮质下区类圆形等或低密度病灶，也可为略高密度或囊性，囊内可有结节。肿瘤易出血、坏死、囊变。瘤周水肿明显。病灶常多发，为特征性表现。硬脑膜转移为硬膜局限性增厚、硬脑膜结节。颅骨转移为局部骨破坏
19、区伴软组织肿块,转移瘤,CT增强：脑实质转移瘤多呈均一或环状强化。室管膜下转移则为沿脑室周围出现带状强化影。柔脑膜转移为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节。硬脑膜转移多为硬膜局限性增厚并明显强化或呈结节状强化，少数可表现为与硬脑膜广基相连的异常强化的肿块，类似脑膜瘤。颅骨转移为骨破坏区内异常强化的肿块，可突破颅骨达头皮下,转移瘤,MRI平扫：多数T1WI为低、T2WI为高信号。恶性黑色素瘤转移在T1WI和T2WI均呈高信号。胃肠道肿瘤、分泌粘蛋白转移瘤、富含细胞成分，核浆比例高的转移瘤在T2WI上呈低信号MRI增强：为均一结节状和/或环状强化。0.20.3mmol/kg Gd-DTPA增强可显示小的
20、转移灶，利于转移瘤的发现和诊断,转移瘤,颅脑外伤,一、硬膜外血肿（epidural hematoma）,头部受直接外力，致颅骨骨折或变形、脑膜血管破裂，血液进入内板与硬膜之间潜在的硬膜外间隙形成血肿。多位于颞顶区，常为脑膜中动脉出血。硬膜与内板粘连紧密，故血肿围较局限，呈双凸透镜形,硬膜外血肿,影像学表现CT：内板下方局限梭形高密度区，CT值40100Hu，均一或不均一。边缘多清楚锐利，邻近皮质受压内移，脑室受压。血肿常有相应区域颅骨骨折，开放骨折可出现血肿内积气。血肿可多发。还可与其它类型脑外伤同时存在。晚期血肿密度逐渐减低MRI：内板下方局限性梭形T1等或低信号、T2低信号病变，信号强度常
21、不均一，边缘清楚。血肿的MRI信号演变同脑内血肿,硬膜外血肿,二、硬膜下血肿（subdural hematoma）,外伤致静脉窦或窦旁桥静脉或皮质小血管破裂，血液流入硬膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙形成血肿。好发在大脑半球表面，范围均较广泛。多并发严重脑挫裂伤。按病程可分为急性（3天以内）、亚急性（4天3周）、慢性（3周以上）,硬膜下血肿,影像学表现CT：内板下方新月形高密度区，范围较广泛，占位表现明显。少数早期即为混杂密度，甚至低密度，系蛛网膜破裂脑脊液混入血肿所致。亚急性、慢性硬膜下血肿呈稍高、等、低或混杂密度MRI：血肿的信号特征及演变同脑内血肿,硬膜下血肿,三、脑挫裂伤（cerebral
22、contusion and laceration）,脑挫伤为皮层或深部灰质散在微小出血灶、脑静脉淤滞、脑水肿及脑肿胀脑裂伤包括脑、软膜和血管的断裂。两者常同时存在，称脑挫裂伤好发在额极、颞极和额叶眶面，受力或对冲部位,脑挫裂伤,影像学表现CT：脑内低密度水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，可融合。病变广泛者有占位表现。可发展为脑内血肿MRI：水肿为T1低T2高信号。其中出血灶在急性期为T1等T2低信号，在亚急性期转变为T1高T2高信号,脑挫裂伤,八、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury）,头部加速、减速或旋转性暴力造成弥漫性脑内轴索的扭曲、肿胀、断裂及轴索收缩球出现，皮髓质交界区穿行的血管中断。病变好发皮髓质交界区、胼胝体、尾状核、丘脑、内囊及中脑被盖的背外侧,弥漫性轴索损伤,影像学表现CT：弥漫性髓质密度减低，胼胝体及周围、第三脑室周围和脑干小点片状高密度，双侧脑室、脑池受压、消失；脑室和蛛网膜下腔出血。存活者，后随访显示脑萎缩和髓质密度降低MRI：脑白质、皮髓质交界区、胼胝体或中脑弥漫性或局灶性高信号病变；小出血灶，在急性期表现为点状低信号，到亚急性期T1WI和T2WI均为高信号,弥漫性轴索损伤,
