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1、北京中医药大学东方医院 泌尿男科 贾玉森,中西医结合治疗男性不育症,前 言,男性学源于希腊文“雄性”一词 我国最早见于宋代男科全编 不育症比人们想象中更为常见 据WHO估计 在育龄期约有8%的夫妇受不育的困扰 据此推算全世界目前约有不育症患者5000万8000万人不育症除造成沉重的经济负担以外 还严重影响了人们的家庭生活质量 不育症的治疗效果不好 治疗时间长,前 言,不育是指经过至少12个月没有避孕的性生活而没使配偶怀孕(WHO)。,这里12个月的期限是主观界定的，符合大多数夫妻(接近85%)在12个月内自然受孕的事实，但并不表示对不育症的检查非得等到12个月期满，尤其是在任何一方因家族史而疑
2、有不育的情况下(WHO)。,前 言,原发性男性不育 是指男性从未使女性受孕。继发性男性不育 是指曾使女性伴侣妊娠，与这个女性是否为他的目前配偶无关，也与最终的妊娠结局无关。继发不育的男性通常未来生育机会较大，一般较少出现先天性异常或精子发生严重受损的无精子症或严重少精子症，而精索静脉曲张、男性附属性腺感染等所致者较为常见。继发不育的男性可有某些疾病治疗史或有毒物质的接触史，如放射线、苯、杀虫剂等。这些因素均为导致无精子症的危险因子(WHO)。,前 言,大约不育夫妇的1/4是由于男女双方的病因。因此，在男性不育患者中，大约50%可能与女方的因素有关。这样的关联可能是同时发生的，也可能是因果关系(
3、如由性传播疾病引发的夫妇双方病理学改变)(WHO)。在一些不育夫妇中，可能最初仅仅发现男性单方因素，在随访中补充了女方的病理学发展(如排卵异常)(WHO)。因此，强调需要对夫妇双方进行仔细检测，优化女性的生育条件(如使用促性腺激素支持性治疗)可以提高妊娠的可能性(WHO)。,前 言,7057例男性不育患者病因统计性功能障碍 1.7 泌尿生殖道感染 6.6 先天性畸形 2.1 获得性疾病 2.6 精索静脉曲张 12.3 内分泌紊乱 0.6 免疫性因素 3.1 其他异常 3.0 特发性精液异常(OAT综合征)75.1 或不明原因,前 言,因为不育症不是一个独立的疾病，是由一种或多种疾病因素、理化因
4、素及不良生活方式作用于众多环节后所导致的一种病症。必须尽量查清病因，尽量有针对性地解决。在至少25%的生育力低下男性中，可以发现一种以上致病因素，同时存在的因素可能是巧合，因为某些病理变化相当常见，如精索静脉曲张伴有先天性因素，如隐睾或者Y染色体微缺失(对于睾丸总体积30m1而伴有轻度精索静脉曲张的患者，应该引起怀疑)。有时，一些致病因素之间可能存在因果联系，如附属性腺感染和免疫学因素。,前 言,最近的研究显示，不同因素对精子质量下降存在倍增效应。这意味着生活方式、生殖以及可能的遗传因素可能协同放大了每一个单一因素的不良作用。,男性生殖环节(10个环节),男性生殖系统的组织解剖、遗传、分化与发
5、育男性生殖系统的神经内分泌调节睾丸的精子发生精子在附睾中成熟精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液精液的储存(附睾尾、精囊),睾丸和附睾的结构及排精径路,男性生殖环节(10个环节),精子从男性生殖道排出体外并输入到女性生殖道内（勃起与射精）生殖免疫(血睾屏障/血附睾屏障/精浆免疫抑制物)精子在女性生殖管道内运行与获能精子在女性输卵管内与卵子受精,前 言,除了常见的感染、免疫、精索静脉曲张、全身疾病等原因外，半数以上属于原因不明。在原因不明的不育的病人中，有相当部分患者临床表现为无精子症和少精子症。对这些患者的分析表明，排除传统已经确定和承认的，如染色体核型异常、输精管阻塞、精索静脉
6、曲张、激素缺乏等等的原因以外，目前，还有50%75%的这类患者仍然是原因不明的特发性生精障碍，一般认为存在尚未发现的分子遗传学缺陷。,病史/体检 性功能和/或射精功能 异常/障碍 性交和/或射精功能障碍 足够正常 精液抗体检测 阳性 抗体包被精子 50 免疫性因素 50%阴性 正常 不明原因性不育 精子参数5个 正常 精浆检查6个 异常 单纯精浆异常 异常 致病因子 有/清楚 医源性因素 医源性病因 全身性疾病和/或环境因素 全身性因素 无 先天性异常因素 先天性因素 致 获得性睾丸因素 继发睾丸损伤 病 精索静脉曲张 精索静脉曲张 因 附属性腺感染判断标准 附属性腺感染 素 T低+FSH不升
7、高和/或PRL升高 内分泌因素 精子 存在/有 密度异常 特发性少精子症或 未 特发性隐匿精子症 发 活力异常 特发性弱精子症 现 形态异常 特发性畸形精子症 睾丸体积及FSH 异常 特发性无精子症 睾丸活检 精子发生 不完全 完全 梗阻性无精子症,诊断流程表,中西医治疗的结合点,性交和/或射精功能障碍免疫性因素 补益清热解毒 清利活血补肾不明原因性不育单纯精浆异常 精液不液化 补益凉血活血解毒 温阳利湿清浊化痰医源性病因 病因治疗 根据精液质量按特发性异常处理 全身性因素 病因治疗 按照特发性少精子症进行治疗 先天性因素 下降不全 病因治疗 根据精液质量按特发性异常处理获得性继发睾丸损伤 根
8、据精液质量按特发性异常处理,中西医治疗的结合点,精索静脉曲张 补益解毒活血化痰附属性腺感染 补益解毒凉血泄浊特发性少精子症或特发性隐匿精子症 补肾益精 疏肝活血特发性弱精子症 同上特发性畸形精子症 补益祛湿活血特发性死精子过多症 补益清解活血特发性无精子症 梗阻性无精子症 补益通络活血,免疫性不育,原因 感染 腮腺炎后睾丸炎 生殖道特异与非特异感染损伤 既往有生殖道外伤或手术史 如睾丸、输精管及腹股沟区外科手术史，尤其是输精管结扎术后、输精管吻合术后；其他还有睾丸外伤 睾丸扭转 输精管外伤等 隐睾症 梗阻性少精子症(不全梗阻)或梗阻性无精子症精索静脉曲张 精索静脉曲张患者会增加并发附属性腺感染
9、、附睾疾病和免疫性因素的发病率 原因不明,免疫性不育,下列征象提示免疫不育的可能存在 精子凝集:是抗精子抗体存在的重要表现，可通过免疫珠试验予以证实。精子活力下降:穿透宫颈粘液能力差;顶体反应的能力及与透明带结合能力下降。或精子活动力低下并有睾丸损伤或手术史。精液中增多的圆细胞为白细胞。多次IUI及IVF治疗周期失败。习惯性流产：近代生殖免疫学研究表明，习惯性流产除常见的染色体、生殖道解剖异常、内分泌异常、环境因素外，相当一部分与免疫有关。,免疫性不育,方法 抗精抗体(ASA)可能存在于血清、精浆或精子表面，其中精子表面抗体与不育的相关性最强。检测血清中的抗精子抗体及滴度，其指征及结果解释多有
10、争议(WHO)。WHO推荐的抗精子抗体检测方法：混合抗球蛋白反应试验(MAR)免疫珠试验(IBT),免疫性不育,诊断 MAR或免疫珠试验:50%的活动精子被抗体包被(WHO)。至少在一份精液样本中，发现有50%或以上的活动精子包被有抗体才可以下诊断。这个诊断必须经过精子-宫颈粘液接触试验加以证实。,CM宫颈粘液 Sp精子 1-F精液和宫颈粘液接触面 F1第1视野 F2第2视野,免疫性不育的西医治疗,针对免疫性不育的病因治疗 如针对生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，采用合适的抗菌药物；男性输精管结节切除，输精管道梗阻的再通。治疗精索静脉曲张或不完全梗阻等。女性阴茎套半年以上。对存在精子自身
11、抗体的病人，皮质类固醇不被推荐，因为严重的负作用和未被证明的疗效缺陷。精子洗涤，精子体外处理及人类辅助生殖技术(ART)。在进行IUI时，精子在处理时应该收集在含有0.3%(W/V)血清白蛋白的培养液中。如果6个周期IUI治疗后没有成功，或者精子质量太差，建议进行IVF或ICSI治疗。,免疫性不育的中医治疗,1.清解活血补肾 白花蛇舌草30 金银花15 黄连3 赤芍12 怀牛膝9 生蒲黄9(包)桃仁9 红花6 郁金9 夏枯草15 丹参15 知母12 黄柏12 五味子9 生甘草9 大枣6枚2.清利活血补肾 虎杖15 蒲公英15 黄芪30 丹参15 赤芍12 当归12 红花6 首乌12 生地15
12、仙灵脾9 莲子心5 女贞子12 旱莲草12 冬虫夏草9 丹皮12 生甘草9,感染性不育,性传播疾病及男性附性腺感染可通过以下机制损伤 男性生育力(WHO)：通过精浆中多形核白细胞增加活性氧(ROS)的产生 通过引发附睾炎症损伤导致梗阻性无精子症或附睾功能障碍 刺激抗精子抗体的产生 引起尿道炎、尿道狭窄及射精功能紊乱 过量的白细胞本身对精子的存活率、活力、受精能力及DNA的构成产生不良影响，这是由于活性氧的产生造成的。,感染性不育,如果病人患有少精子症、弱精子症或畸形精子症且符合以下标准，可以作出诊断：A组：病史及体征 有尿路感染、附睾炎症及性传播疾病史；体征：附睾增厚或有触痛感、输精管增粗、直
13、肠检查结果异常。B组：前列腺按摩后尿液 前列腺按摩后尿液异常;沙眼衣原体培养结果阳性，或PCR、LCR法检测到沙眼衣原体DNA，或用免疫荧光法或ELISA方法检测到抗原。,感染性不育,C组：精液征象 过氧化物酶阳性的白细胞数目增多；致病细菌培养显著生长;沙眼衣原体培养阳性，或可用PCR、LCR法检测到沙眼衣原体DNA，用免疫荧光法或ELISA的方法可检测到抗原;异常外观和/或精浆粘稠度异常、和/或pH值异常、和/或精浆生化指标异常，和/或炎症反应标志物升高，或明显升高的活性氧。,感染性不育,诊断要求至少有两个指征:这两个指征来自不同的组别，如输精管增粗同时精浆生化指标异常(或任何其他组合)或每
14、次射精至少出现上述两种精液征象,感染性不育处理原则(WHO),大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌：氟喹诺酮治疗20天。链球菌：氨苄青霉素治疗20天。沙眼衣原体：氟喹诺酮治疗20天(女伴配偶应同时治疗)。如果精子质量仍然异常，根据精液质量按特发性异常治疗。治疗目标为：清除细菌感染、减少白细胞数目。因此，可以通过实施IUI或IVF方法来提高精子的受精能力。几个研究提示，用抗氧化剂治疗可以减少由活性氧所致 的精子膜及DNA的损伤。但是其对生育力的可能作用仍 有待进一步的研究。,慢性前列腺炎综合征与不育,不育症者CP发生率较高，尤其型前列腺炎CP合并不育症者39.2%，其中8.9%、5.2%、型25.1%
15、。可以看出，CP合并不育症者中，型所占比例最高CP合并不育症与一般CP相比，症状少见，致病菌少，伴不液化等精液异常；而一般CP症状普遍，致病菌多见，无精液异常,慢性前列腺炎综合征与不育,发现精液不液化、粘稠、WBC精子症时首先筛查前列腺炎 有人认为WBC20/HPF以上会发生生殖损伤存在CP时往往可能同 时存在其他组织器官 的感染，例如精囊炎、附睾炎等，或引起射 精管梗阻，使得病情 错综复杂,慢性前列腺炎综合征的诊断,尿常规 直肠指诊与前列腺液检查 常规检查 细菌培养 前列腺液中发现过多的细胞质内充满大量脂肪 颗粒的巨噬细胞出现是前列腺感染的特征 经直肠超声检查 精浆检查静止性男性生殖道炎症的
16、诊断 过氧化物酶染色(中性粒C)单克隆抗体染色(全白细胞)若精液白细胞数1106/ml提示生殖道感染,CP导致不育症的判断,确定不育症和CP均存在 排除其他不育症可能存在的影响因素鉴别精液中圆细胞是WBC还是脱落的生殖细胞 协和医院经验：EPC中的WBC是精液中圆细胞的3倍以上提示精液中的圆细胞为WBC,来自前列腺进一步佐证精液异常改变 量增多 不液化 粘稠度增高 pH值改 变 WBC增高 细菌计数增高精子穿透试验等,CP导致不育症的判断,一般认为CP主要影响精子活力，也可能通过精液环境改变间接影响精子数量CP与不育症有相关性，但影响有多大，有争议。一般认为，CP是不育症的弱致病因素弱致病因素
17、干扰因素多，如焦虑的影响，差异的影响EPS-WBC与细胞因子、ROS不一定呈平行关系差异的原因：精液和EPS检测受多因素影响，如过度劳累、睡得少、情绪变化、骑车、饮酒等；检查结果个体差异大；两者均为多因素疾病。,慢性前列腺炎综合征与不育,EPS或精液内发现微生物并不一定具有致病性，生殖道内可定居许多微生物(病原性、非病原性、条件/机会性)对某些特异性病原体感染要夫妇同时治疗疗效判定主要以EPS及精液性状改变为主，而普通CP的疗效以症状NIH-CPSI指数改善为主总之将CP看作是男性不育的共有因素而不是因果关系，尽量筛查共同存在的其他致不育因素，采取综合治疗措施。,前列腺炎性不育的西医治疗,医生
18、和患者心态的调整 CP-不育症病因复杂多样，不能过度恐慌，无 限夸大两者之间的关系(严重影响不育)；把CP导致的WBC、细胞因子、ROS及其他精 浆变化看成是导致该患者不育的共有因素；治疗CP时应先了解患者的主要关注点(顾虑在 哪里?)，是担心癌变/肾衰，还是ED/不育，打 消顾虑，恢复信心。如一例病人CP症状不多，主 要担心的是生育，不液化经治疗转为液化后，心理负 担消失，CP症状改善。,前列腺炎性不育的西医治疗,抗生素的应用 间歇应用 停半个月 或交替使用非甾体类抗炎药物或-受体阻滞剂抗氧化治疗或应用肉碱类药物 小剂量T 干性CP(影响了分泌功能)和不液化(影响了液化酶)试用小剂量十一酸睾
19、酮治疗不液化 辅助治疗 粘稠、不液化、WBC症的体外改善 理疗慎用 水坐浴40多度，每周一次就不用避孕了，故有生育要求者不宜使用,前列腺炎性不育的西医治疗,虽然抗生素治疗可以改善精子的质量，但治疗不一定会提高怀孕率。应采取综合治疗措施。只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。尽量避免长期大量应用抗生素，可以每个月用半个月，减少抗生素的副作用；尽量避免采用损伤性治疗（经尿道灌注、输精管穿刺及直接注射给药）。,前列腺炎性不育的中医治疗,中药内服清热利湿，活血泄浊。柴胡9 赤白芍各12 当归12 五味子9 黄柏12
20、知母12 石韦6(大量会中毒 10g)金银花15 夏枯草15 菖蒲9 白芷9 橘核20 乌药9 元胡9 莪术9 肉桂6。用于慢性前列腺炎综合征属湿热瘀滞。活血通窍，化瘀解毒。丹参15 赤芍12 泽兰12 桃仁9 红花6 小茴香6 川楝子9 蒲公英15 败酱草15 橘核20 乌药9 元胡9 莪术9 肉桂6。用于慢性前列腺炎综合征属气滞血瘀。,前列腺炎性不育的中医治疗,中药保留灌肠或中药栓剂塞肛 实验研究证实，直肠给药比口服给药吸收快；直肠给药与肌肉注射，两者对药物成份吸收和发挥作用无明显差别；直肠给药生物利用度高，有5070%不经肝脏直接进入大循环，减少了有效成份在肝脏的破坏，提高了血药浓度；直
21、肠与前列腺之间有许多静脉和淋巴管相互交通，药物较易到达前列腺，使局部快速达到有效浓度，有效发挥药理作用。治法为清热解毒祛湿，活血开郁泄浊。黄柏10g、丹参15g、赤芍10g、白芷10g、怀牛膝12g、片姜黄10g、冰片1.5g 保留灌肠栓剂治疗,附睾睾丸炎的诊断,一般而言，急性发作伴有全身症状、严重的阴囊疼痛多为睾丸附睾炎;而反复局限疼痛(定位明确)或不适(位置可变)多为慢性附睾炎。附睾触到痛性结节，则提示有附睾炎症或精子肉芽肿(WHO)。附睾头部的痛性结节提示感染沙眼衣原体。衣原体为导致附睾炎的常见病因，由于实验室检测技术的限制，这些微生物较难发现，所以其报道发病率要低于其实际发病率(WHO
22、)。,附睾睾丸炎的诊断,附睾尾部疼痛肿胀和/或有结节，可能提示有淋球菌感染，或常见尿道细菌感染，如大肠杆菌、变形杆菌或克雷伯杆菌引起的感染和炎症(WHO)。输精管结扎术后形成的精子肉芽肿也常发生在附睾尾部。附睾囊性变是否与梗阻有关还不得而知。在梗阻性无精子症时，附睾可发生膨大(WHO)。,附睾睾丸炎的西医治疗,急性细菌性附睾睾丸炎 淋球菌性 四环素类药物 沙眼衣原体 四环素类药物 大肠杆菌 氟喹诺酮 非特异性的慢性附睾睾丸炎甾体/非甾体类止痛药急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎的 治疗被认为可以改善炎症病变。在治疗特发性的肉 芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。遗憾的是目前还缺乏对
23、皮质类固醇药物、非甾体止 痛药对男性生殖系统影响的评价。,慢性附睾炎的中医治疗,气滞血瘀，痰凝结聚证 附睾慢性硬结，微痛或不痛，坠胀不适。行气活血，化痰散结。方药：柴胡9 川楝子9 夏枯草15 桃仁9 厚朴9 元胡9 僵蚕9 莪术9 橘核20 荔枝核9 小茴香6 川贝母9 当归尾12 赤芍12 陈皮9 炙甘草6 阳虚寒凝，痰湿结聚证 附睾硬结日久不散，酸胀隐痛，阴囊发凉，腰酸腿软。温阳散寒，化痰散结。方药：麻黄3 熟地30 鹿角胶10(烊化)白芥子6 炮姜9 肉桂6 夏枯草15 熟大黄8 制附子6 细辛3 仙茅9 甘草6。有继发水疝者加泽泻9 猪苓12,衣原体、支原体感染与不育,衣原体(CT)
24、与支原体(UU)感染的诊断应根据临床和实验室检查结果综合分析：接触史；典型临床表现，但也有相当数量患者表现轻微或无任何临床表现；实验室检查，用涂片、培养检查无淋球菌证据；男性尿道分泌物革兰染色可见多形核白细胞，在油镜下每视野5个或晨起前段尿沉渣在高倍视野下，每视野15个有诊断意义。CT晚期的并发症是导致不育症。对人体生育能力威胁较大，主要是对女性。对男性的致病性存在广泛争议。UU的致病性争议更大。,衣原体与支原体感染的西医治疗,以强力霉素和阿奇霉素为首选治疗药物。初发病例 多西环素100mg 口服 2次/日 连服710天；或 阿奇霉素1g 一次顿服 饭前1h或饭后2h服用；或 米诺环素100m
25、g 口服 2次/日 连服10天。复发性或持续性病例 甲硝唑 2g 单次口服 加红霉素500mg 口服 4次/日 共7天；或琥乙红霉素800mg 口服 4次/日 连服7天。明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应 建议其性伴侣检查和治疗。,衣原体与支原体感染的中医治疗,解脲支原体感染性不育 补益/解毒/泄浊萆薢15 生地20 金银花15 野菊花15 蒲公英15 土茯苓30 红藤(大血藤)15 赤芍12 怀牛膝9 车前子15(包)菟丝子12 枸杞子12 丹参15 黄芪30 黄柏12 党参15 石菖蒲9 仙灵脾9 衣原体感染性不育 补益/解毒/泄浊茯苓15 猪苓12 茵陈15 广金钱草30
26、 淡竹叶9 瞿麦15 黄芪30 陈皮9 赤白芍各12 旱莲草12 菟丝子12 薏苡仁15 金银花15 白花蛇舌草30,感染性不育的西医治疗,抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。关注抗生素的抗生育的 副作用。,精液质量异常(计数),计数 2000万/ml 受孕率明显下降，500万/ml难以怀孕。精子数量减低见于：A.环境因素 热环境 有害金属 放射性损害 烟雾 二硫化碳 农药 杀虫剂 除草剂 环境中的雌激素B.医源性因素 化学药物 放射性治疗 C.先天性和后天性睾丸疾病 无精子因子
27、AZF缺失 睾丸下降不全 结核 淋病 炎症 外伤 扭转 萎缩 肿瘤等D.精索静脉曲张E.精道的部分阻塞(见梗阻性无精子症)或部分性逆行射精(见射精功能障碍)伴精液量减少F.免疫因素(睾丸水平)G.总体重超标(身体质量指数30kg/m2)常伴睾丸容积减 低，提示损伤睾丸精子发生功能。,携带有Y染色体的精子对环境影响和自身损伤非常敏感，往往一点点的干扰都可以造成伤害,精液质量异常(计数),身体质量指数计算人体体表面积计算法计算我国人的体表面积，一般认为许文生氏公式（中国生理学杂志12：327，1937）尚较适用，即：体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)0.1529中
28、国男子按平均体重60kg，身高170cm算：0.0061170+0.0128600.1529=1.652m2身高170cm 体重60kg身体质量指数=60kg/1.652m2=36.3 30kg/m2,精液质量异常(计数),环境温度过高可能会抑制精子发生。洗澡或长时间驾驶致睾丸暴露于高温环境都可能暂时性抑制精子发生。超过38.5C的发热有可能抑制精子发生功能长达6个月(WHO)。长时间接触重金属如铅、镉、汞，或其他物质如杀虫剂、除草剂、二硫化碳等也可降低生育力。接触一些环境内分泌干扰物如类雌激素DDT、多氯联苯、双酚A、烷基苯酚、邻苯二甲酸盐或雄激素拮抗剂可以导致生殖道畸形、减少精子数量和影响
29、精子发生(WHO)。,精液质量异常(计数),某些药物治疗能够暂时或永久损伤精子发生功能。肿瘤化疗药、激素治疗、西咪替丁、柳氮磺胺吡啶、安体舒通、呋喃妥英、尼立达唑(抗阿米巴)、秋水仙碱(痛风等)是一些影响生育的药物(WHO)。青年人可能患睾丸癌、何杰金氏病、非何杰金氏病及白血病，及其相关治疗都可能严重影响生育力。生殖器区域的放疗很可能导致精子发生的不可逆损害，从而影响生育。在肿瘤化疗中，烷化剂常造成精子发生的不可逆损伤。对于这些病例，应该在治疗前而不是在治疗过程中进行精液冻存(WHO)。,精液质量异常(计数),腮腺炎性睾丸炎 睾丸炎是由流行性腮腺炎病毒引起，也可由柯萨奇病毒、疱疹病毒感染引起。
30、流行性腮腺炎引起的睾丸炎对患者生育力恢复的影响多种多样。有些终生不育，有些患者的精子发生需 2年之久才能恢复。青春期前患腮腺炎和没有引起睾丸炎的腮腺炎，一般不影响生育力(WHO)。睾丸外伤 引起不育较为罕见。轻微的阴囊外伤很常见，一般不会影响生育力。外伤后睾丸萎缩为引起不育的明显指征。严重外伤，即使单侧，也可能损伤血睾屏障，导致抗精子抗体产生。睾丸活检术可能导致短期生精功能抑制(WHO)。,精液质量异常(计数),睾丸扭转 引起不育较为少见。如果治疗及时(在症状出现的6小时内手术)，不会出现生育问题。若青春期前儿童或青少年突发急性阴囊疼痛、肿胀，应高度怀疑睾丸扭转。水平位睾丸据认为更可能发生睾丸
31、扭转。如果水平位睾丸病人有间歇性疼痛病史，并且睾丸体积减小或精子密度降低，应考虑行睾丸固定术(WHO)。睾丸下降不全 双侧睾丸没有下降，如果未经治疗有可能造成不育，而单侧睾丸下降不全即便是加以治疗也通常会降低生育力。青春期前的治疗有时可以预防今后出现生育问题(WHO)。,精液质量异常(计数),无精子因子AZF缺失 精子密度低于5 10106/ml 的不育男子，需要进行性染色体及常染色体数目和结构异常的筛查分析(WHO)Y染色体微缺失约占无精子症者1015，严重少精症者510。对于所有染色体和基因异常、X连锁遗传或者其他严重疾病的患者都应进行胚胎移植前诊断。,AZFa(USP9Y DBY),AZ
32、Fb(YRRM1)AZFdAZFc(DAZ),Yp短臂,Yq长臂,精液质量异常(活力),ab精子不足50%或a精子不足25%,以c级为主,见于：A.附属性腺感染 附睾功能障碍(炎症结扎后内压增高)。精囊病变时，果糖缺乏，精子运动能量不足。前列腺炎时，水解酶分泌降低，精液液化不良，制约精子的活动。B.免疫性疾病 生殖道抗精子抗体使精子发生凝集、制动，导致活动能力减退。C.精索静脉曲张D.环境因素 过度饮酒、吸烟、生殖毒性药物。E.全身性慢性疾病、身体虚弱影响精子活动力。F.纤毛不动综合征 前向运动精子低于10%的弱精子症，且有慢性上呼吸道病史。慢性呼吸道疾病包括慢性鼻窦炎、慢性支气管炎和支气管扩
33、张，有时与精子鞭毛异常如精子鞭毛不动综合征相关。,精液质量异常(活力),梅毒、淋病、衣原体、支原体感染。留心：这些患者感染艾滋病的可能性更高(高510倍)。梅毒可感染睾丸，引起睾丸梅毒。淋病反复感染可引起尿道狭窄；不及时治疗，淋球菌向上蔓延引起尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、输精管炎、附睾炎，引起输精管狭窄、梗阻。衣原体、支原体感染如不及时治疗可导致整个泌尿生殖系统感染，可引起精囊炎、附睾炎、前列腺炎。最近研究发现，在不育患者精液中，单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒DNA阳性的检出率较高。人乳头瘤病毒在精液中可能影响精子活力。这些病毒对男性不育的影响，需要进一步研究(WHO)。,精液质量异
34、常(活力),长期酗酒可以影响精子发生并通过抑制雄激素的生物合成而降低性功能。如果每天过量饮酒，这些影响非常显著(WHO)。吸烟与精子质量中度下降、精子DNA氧化损伤增高以及血清激素水平的改变有关联。过量吸烟可以加重原来的生殖疾病(如精索静脉曲张)或其他环境因素对精子生成的不良影响。此外，吸烟患者精液中的白细胞含量较高、并可增加尿道炎及男性附属性腺分泌功能损伤的风险(WHO)。也有报道吸食大麻可以降低生育力。吸毒者大多有恶病质表现且全身状况较差，所以很难确定对生育力的损害是由吸毒本身造成还是全身状况下降所致(WHO)。,精液质量异常(活力),以d精子为主，不运动，死亡精子超过50%，须经体外活体
35、染色检查方能确定。见于：A.附属性腺器官炎症 特别是附睾炎症B.隐睾 C.睾丸局部温度过高 D.生殖毒性药物E.全身营养状况欠佳，维生素A、E缺乏等因素引起精子的发育不良而导致精子死亡。F.抗精子抗体 尤其是细胞毒抗体也可导致,精液质量异常(形态),正常形态精子15%为畸形精子症，与睾丸和附睾的功能密切相关。见于：A.生殖系感染B.精索静脉曲张C.雄激素水平异常D.有害金属、某些化学药物(硝基呋喃妥因)E.遗传因素,精液质量异常(精浆),粘稠度高，液化时间延长，甚至不液化，见于：A.精液不液化与前列腺有关，常见于前列腺炎。B.精液不液化也见于精囊腺、尿道球腺的病变。C.精液粘稠度增高与前列腺和
36、尿道球腺有关。D.也有人认为附睾炎症也可使精液粘稠度增高。液化时间正常30min。主要由于前列腺分泌的液化因子，尿道旁腺分泌物也有部分参与。不液化可抑制精子活动力，影响生育能力。,不育的西医治疗（WHO）,医源性病因 由医学或手术因素引起的精子异常，可作出 此诊断。但诊断需要符合以下条件:使用过可能对生育力有不良影响的药物和/或有过可能影响生育力的手术史 处理 如可能更换治疗方案，替换影响生育的药物 在接受化疗或者放疗前，利用精子库储存精子输精管结扎术后显微外科复通术 如复通术失败，按特发性少/无精子症治疗。复通术比用附睾精子进行ICSI成本效益更好，所以值得进行第二次显微外科输精管结扎术后复
37、通手术根据精液质量按特发性异常处理,不育的西医治疗（WHO）,全身性因素 精子异常与下列因素有关:全身疾病史(糖尿 病、NS疾病可能导致性功能紊乱或可能影响精子发生和附 性腺功能；慢性上呼吸道疾病与纤毛不动综合征)和/或在 最近6个月内有高热和/或环境和/或职业因素和/或酗酒和/或其他的不良生活习惯(如吸烟)和/或吸毒处理 治疗内在疾病，避免有害的环境因素影响，阻止酗酒和吸毒，纠正其他不良生活方式因素 按照特发性少精子症进行治疗 纤毛不动综合征：最好使用电子显微镜对诊断进行确认。对患者进行全面咨询后再行ICSI治疗。,不育的西医治疗（WHO）,先天性因素 是指有睾丸下降不全、染色体核型异常、先
38、 天性精囊和/或输精管缺如致无精子症及其他先天性疾病。睾丸下降不全诊断需符合以下条件：睾丸下降不全的病史;和/或睾丸位置异常且两侧睾丸均可扪及；和/或无睾丸外伤 史，至少一侧睾丸不可扪及；无睾丸切除手术史。处理 如果患者已过青春发育期且年龄小于32岁，应该行睾丸下降不全手术。如果大于32岁睾丸仍没有下降，这时外科手术致死要大于睾丸恶变的致死风险。做一次睾丸活检(至少对无精子和严重少精子症的患者如此)，排除睾丸原位癌的可能性。治疗同时存在的病理变化如精索静脉曲张或感染 根据精液的质量，按特发性异常处理。,不育的西医治疗（WHO）,后天获得性睾丸损伤 由腮腺炎引发睾丸炎导致精 子异常，或其他病理变
39、化导致的睾丸损伤且睾丸 体积小于15ml或不能触及一侧或双侧睾丸。诊断 需要符合以下条件：可能导致睾丸损伤的病史(炎症 外伤 扭转);和至少有一侧的睾丸体积小于15ml(我国一般以小于11ml为异常)或者睾丸不能触及。处理 根据精液质量，按特发性异常处理。,特发性不育的西医治疗,很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症，占50-75%，对这些患者进行药物治疗尚需商讨。男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者药物治疗特发性男性不育通常无效任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性 托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率,特发性不育的西医治疗,(1
40、)他莫西芬、克罗米芬 他莫西芬 10mg Bid 连续3-12个月 枸橼酸氯米芬片(法地兰片)50mg10片/盒 Qd 早饭后1片 连服3-4个月 若血FSH未升高可用抗雌激素治疗。是最古老最常用的治疗方法。可以有效抑制雌激素对下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进GnRH、FSH、LH分泌增加，刺激T分泌和精子发生。Dimitrios等(2003)用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少精子症212例，治疗组妊娠率33.9%，对照组10.3%，统计学有差异。,特发性不育的西医治疗,（2）小剂量雄激素男性生殖系统的上皮是依赖间质细胞分泌的雄激素而进行活动,当间质细胞功能部分或全部衰竭时,体内产生的雄激
41、素水平低下,可以影响到生殖系统上皮细胞的功能,因此可影响到精子发生和成熟；附睾是精子成熟和获得运动能力的场所,其生理功能完整性在很大程度上取决于附睾中T水平高低。精子的运动不仅与雄激素在体内和精浆中的水平有关，也与精子膜上的激素结合位点的充分暴露相关。故可以通过适当补充雄激素来纠正。,特发性不育的西医治疗,（2）小剂量雄激素在野生动物，已经被证实环境中的化学污染物，可以模拟或阻断体内雌激素作用，从而干扰内分泌系统，对生殖有明显的损害。虽然对于环境中的雌激素是否会导致人类男性生殖能力下降还有争论，但人类也同样暴露于这些破坏内分泌系统的化合物中，因此这只是研究不足与时间问题。有人观察在128例男性
42、不育患者中，血浆睾酮低于10.5nmol/L者占11.7%，同时这类患者无一例精液常规正常者，且无精子和重度少精子患者比例最高(40.0%)。提示睾酮水平与精液异常，特别是精子密度之间可能存在某种联系。,特发性不育的西医治疗,（2）小剂量雄激素以往有大剂量外源性睾酮反跳疗法，目前基本上 已经较少采用；小剂量雄激素疗法，适用于：内分泌激素水平异常的患者(雄激素低下、促 性腺激素水平升高、精浆果糖浓度减低者)特发性少精子症 十一酸睾酮似乎有选择提高 一些特发性少精子症的自然怀孕率,特发性不育的西医治疗,（2）小剂量雄激素改善精子功能是一个长时间任务，因为精子生成和成熟一代需要约3个月，所以补充雄激
43、素最少需要3个月，可以连续应用半年到一年。治疗不育症应用雄激素需要血药浓度稳定、小剂量、长疗程的特点。药物选择应该具有服用方便、对肝肾毒性低或无毒副作用。十一酸睾酮 40mg/次，Bid。与鸡蛋牛奶肉类同服。经过3个月到半年的治疗，配合其他的助生育药，可以使多数不育者的精液质量有所改善(约50-70%)。,特发性不育的西医治疗,(3)左卡尼汀口服液(东维力)：左旋肉碱 10ml/1g/支 1支/次 Qd Bid Tid 6支/盒 复合左旋肉碱冲剂(勃锐精)：乙酰左旋肉碱 1袋/次 Bid 30袋/盒 室温水冲服 进餐时服用 左旋肉碱是一种天然存在的类维生素物质，它和 它的代谢产物乙酰左旋肉碱在
44、精子中有很高的浓 度(是其他组织的2000倍)，在人体的能量代谢中 发挥着重要作用，参与精子的能量代谢，是脂肪 酸的载体，转运脂肪酸进入到精子内以提供能 量，从而提高精子的活动力。,特发性不育的西医治疗,(3)左卡尼汀口服液(东维力)：左旋肉碱 复合左旋肉碱冲剂(勃锐精)：乙酰左旋肉碱文献报道其有助于提高精子活力和数量。主要作 用于附睾，有认为对精子数量无影响。来源：饮食摄入(70%)；自身合成(30%)。药代过程：在肝脑肾和附睾中合成。被动扩散：靠浓度梯度-经血循进入附睾液；主动扩散：转运-由附睾液进入精子，在精子 中形成很高的浓度。,特发性不育的西医治疗,（4）多种维生素维生素E被认为与生
45、育有关，且其具有抗氧化作用。VitE胶丸 0.2g/次 Qd 晚上服 维生素C与锌有关，可提高精液中锌与硒的含量,而能促进生育功能。VitC片 0.2g/次 Qd 晚上服 多维元素片(善存)60片/瓶 每次1片 Bid,特发性不育的西医治疗,（5）己酮可可碱(舒安灵/瑞潘通)改善精子活力 400mg/片 早晚各一片（6）锌制剂 锌与精子的生成与活动有关，对于精浆锌含量下降的病人可能有一定效果（7）胰激肽原酶肠溶片(怡开)改善微循环，增 加睾丸血供，促进生精细胞的生成与修复功能，可提高精子的数量及活力 120u/片 600u/天,特发性不育的西医治疗,特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗 少精子症
46、 克罗米芬、他莫西芬、小剂量十一酸睾酮、营养疗法 弱精子症 小剂量十一酸睾酮、甲状腺素片、左旋肉碱、锌剂、维 生素E、A、C、己酮可可碱、胰激肽原酶肠溶片 畸形精子症 治疗精索静脉曲张、内分泌药物、抗感染、抗氧化治 疗(谷胱甘肽、番茄红素、维生素E)、营养性治疗,特发性不育的西医治疗,精液不液化的经验治疗去除原发疾病或病因口服及注射药物：适量补充睾酮制剂，或注射绒毛膜促性腺激素。维生素C。透明质酸酶。精液不液化合并精液粘稠度高者，可以应用枸橼酸氯米芬。维生素C改善PH。局部处理：外用药方法，其中多为酶类制剂，常用药物有：-淀粉酶：有栓剂及混悬液 物理疗法：加压注射器，通过18号或19号针头加压
47、注入另一清洁的玻璃容器内，如此重复3-5次。精液体外处理联合IUI治疗精液不液化,特发性不育的中医治疗,1.特发性少精子症、弱精子症肾虚肝郁 补肾精 疏肝络柴胡9 赤白芍各12 当归12 熟地20 仙灵脾9 补骨脂9 菟丝子12 覆盆子12 黄芪30 何首乌12 鸡血藤15 路路通9 黄精12 龟板20 郁金9 五味子9 去路路通 黄精 龟板 加巴戟天9 川断15 桑椹子15肾虚血瘀 补肾阳 益精血 活血化瘀菟丝子12 覆盆子12 补骨脂9 五味子9 生熟地各 20 山萸肉12 山药30 龟板20 黄芪30 何首乌12 当归12 仙灵脾9 巴戟天9 丹参15 红花6 桃仁9,特发性不育的中医治
48、疗,1.特发性少精子症、弱精子症肾阴虚 补肾阴 益精血菟丝子12 覆盆子12 五味子9 车前子12(包)生地20 山萸肉12 山药30 当归12 紫河车3(研末吞服)黄精12 首乌12 肉桂6 女贞子12 旱莲草12 仙灵脾9 肉苁蓉9生熟地各20 山萸肉12 山药30 茯苓15 泽泻9 丹皮9 知柏各12 黄芪30 黄精12 龟板20 首乌12 补骨脂9 白术12 桑螵蛸9 韭菜子9 陈皮9 姜半夏9,特发性不育的中医治疗,2.特发性畸形精子症 补益/祛湿/活血生地黄20 山茱萸12 菟丝子12 女贞子12 韭菜子9 沙苑子15 车前子12(包)黄柏12 白术12 黄芪30 茯苓15 泽泻9
49、 仙灵脾9 丹皮9 肉桂6 丹参15,特发性不育的中医治疗,3.死精子过多症 补益/清解/活血 生熟地各15 肉苁蓉9 菟丝子12 仙灵脾9 丹皮12 当归12 赤白芍各12 车前子15(包)川萆薢 15 丹参15 知母12 川断15 蒲公英15 白花蛇舌草30 甘草6,特发性不育的中医治疗,4.精液不液化 阴虚湿热瘀血蕴结证 滋阴/清利/活血 生熟地各30 山萸肉12 山药30 丹皮12 茯苓15 泽泻9 知母12 黄柏12 金银花15 白花蛇舌草30 玄参15 麦冬15 五味子9 鸡血藤15 生水蛭粉3克(分冲)阳虚寒湿痰浊阻滞证 温阳/利湿/化痰熟地30 山萸肉12 山药30 丹皮12
50、茯苓15 泽泻9 五味子9 白芥子9 麻黄3 鹿角胶10(烊化)肉桂6 肉苁蓉9 乌药9 菖蒲9 菟丝子12 黄芪30,特发性不育的中医治疗,滋阴补肾、养血益精增加精子密度 补肾壮阳、益气活血增加精子活力清热、解毒、活血、滋阴有助于精液液化 补益、祛湿、活血有助于改善精子内环境，治疗精子畸形补益、解毒、活血有助于改善精子内环境，治疗免疫性不育和死精子过多,精索静脉曲张,任何年龄均可以发生 多发生于青壮年，发病率为10-15%在不育男子中可达39%进行性加重 进展速度具有个体差异B超诊断标准在每项研究中均有差异，但一般来说蔓状静脉的直径2 mm3mm被视为异常。Valsalva动作(咽鼓管捏鼻鼓
