临床心电图基础.ppt

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1、临床心电图基础,心电图：Electrocardiogram，ECG，EKG，,概 论,心电图概念体表心电图-用心电图仪在体 表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。,心电系列检查：属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。,探查电极的方位与心肌除极方向的夹角对心电图形的影响-夹角愈大，电位愈小；,二、心电图各波段的组成 和命名,2，心电图的构成及命名，按时间顺序一个心动周期的波段依次为：,P波（P Wave）左、右心房除极波

2、；P-R段（P-R Segment）心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。P-R间期（P-R Interval）自心房除极开始到心室除极开始，包括P波和P-R段。QRS波（QRS Wave）左、右心室除极波；,S-T段（S-T Segment）左、右心室缓慢复极过程；T波（T Wave）左、右心室快速复极过程；Q-T间期（Q-T Interval）心室除极和复极的全过程；U波（U Wave）发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。,三、心电图的导联系统,导联（Lead）：在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线与心电图机的电流表相连，所形成的电路。,临床常用

3、导联系统：1.常规12导联系统（Einthoven Lead System）：国际通用；2.备选导联：右胸、后壁等导联及其他；3.Franck 导联系统：正交导联，心向量检查用。,常规导联系统-12导联系统,肢体导联（Limb Leads）：6个 标准双极导联：I、II、III 单极加压导联：aVR、aVL、aVF;胸导联（Chest Leads）：6个单极导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6,常规导联系统-12导联系统连接方法,爱氏三角Einthovens trigon六轴系统six axis system,第二节 心电图的记录、测量、正常值,一、心电图的记录：记录纸：坐标纸，最小格子1

4、mm2连续记录；走纸速度：25mm/s，即0.04s/mm标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压，记录10mm的振幅，0.1mv/mm。,二、心电图的测量：1，心率测量：次/分（1）心律齐时：HR=60（s）/P-P间期或R-R间期（s）HR=1500（小格）/P-P间期或R-R间期（小格）（2）心律不齐时：HR=6秒钟内心搏数*10HR=10秒钟内心搏数*6,2、波形及波段的测量：(1)振幅（电压）：mv，以基线为准。正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。,(2)时限（时间、宽度）：s，从波形（或波段）起点的内侧缘测至终点的内侧缘,传统的单导联心

5、电图的时限测量P波：选择P波最宽大的导联测量P波起点到 终点。QRS波：选择QRS波最宽大的导联测量QRS波 起点到终点。P-R间期：选择P波起点到QRS波起点最长的 导联测量。Q-T间期：选择QRS波起点到T波终点最长的 导联测量。,3、平均心电轴的测量：概念：一般指QRS波 在额面的平均心电 轴。即两心室除极 过程中产生的全部 瞬间心电向量综合 而成的最终综合心 电向量，在额面投 影形成的。,(2)测量方法-3种 目测法、坐标法、查表法目测法（Visual Method）：以I、III导联QRS波的主波方向为准。*主波方向-指波形中占主导地位的最大波所指的方向。,(3)临床意义：+30+9

6、0 不偏。正常人0+30 轻度左偏。正常人0-30 中度左偏，部分正常人；异常：左束支阻滞，左室大-30-90 重度左偏。异常：左前分支阻滞，左束支阻滞。+90+120 轻度右偏。部分正常年轻人；异常：肺气肿，肺心病，右束支阻滞，右室大；+120 显著右偏。部分正常婴幼儿；异常：（同上），左后分支阻滞,三、正常心电图波形特点和正常值(成人),1、P波：（正常窦性P波）意义：代表两心房除极的电位变化。方向：P、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距0.04s。时间（时限、宽度）：0.12s振幅（电压、高度）：肢体导联，P0.25mv 胸导联，PO.20mv,2、P-

7、R间期：P波起点至QRS波起点。意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。时间（长度）：0.120.20s，随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，P-R延长，最长0.22s。,3、QRS波群：意义：代表两心室肌除极的电位变化。时间（时限、宽度）：*QRS时限：0.060.10s,形态：*QRS波命名原则：*QRS波形态特点：左室导联，右室导联，过渡导联，Q波等。,QRS波的命名原则,Q波（q波）-起始向下的波；R波（r波）-第一个向上的波；S波（s波）-继R波后向下的波；R波（r波）-继S波后向上的波；S波（s波）-继R波后向下的波；QS波-QRS波全部向下。,QRS波形态

8、特点、左室导联(、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。,、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。,、在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S1,rS型RS型Rs型。,、q波:V1、V2无Q波,其他导联可有q波。一般胸导联q波自V3-V5可依次增大。aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有Q波，吸屏后减小正常q波符合以下条件(1)V1、V2无Q波。(2)时间：0.04s(3)振幅(深度):同导联中R波的1/4,振幅:R 1.5mv,R、aVF2.0mv

9、,RaVR 0.5mv,RaVL 1.2mv,RV1 1.0mv,RV5、V6 2.5mv,左室综合电压:RV5+SV14.0mv(男),3.5mv(女)右室综合电压:RV1+SV51.051.2mv,高电压：任一导联电压高于正常值。低电压:各肢体导联QRS波振幅（正 向波与负向波的绝对值相加）0.5mv,或各胸导联QRS波振 幅0.8mv。,4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段。意义：代表心室缓慢复极过程。位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向下移位，*向上移位（抬高）0.1mv，V1-V2 0.3mv，V30.5mv。*向下移位（压低）0.05mv。

10、,5、T波：意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R 波的1/10。,方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。T、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。,6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。意义：代表心室复极全过程的时间。时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。Q-Tc正常值0.44s。,7、u波：T波后0.020.04s出现的小波。意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期 膜电位

11、震荡的后继电位。方向：一般与同导联T波方向一致。振幅：低于同导联T波。,（二）心室肥大,心室除极改变 QRS波改变,左心室肥大(LVH，Left Ventricular Hypertrophy)1.左室高电压：以下任一条件 R1.5mv,RaVL1.2mv,R、aVF2.0mv RV5、V62.5mv,R+S2.5mv RV5+SV14.0mv(男),3.5mv(女)2.可有心电轴左偏,一般-30.3.QRS波时限延长,0.10-0.11s.4.ST-T变化:左室导联ST压低,T波低平倒置。,注意：,左室肥大的ECG诊断一定要结合临床，有相应心脏病者诊断可靠性大。左室高电压是必备条件，再加上其

12、他条件1个或1个以上，可以提示或直接诊断左室大。有ST-T改变者，可诊断左室肥大伴劳损。,右室肥大(RVH，Right Ventricular Hypertrophy)1.右室优势图形:（1）V1导联可出现Q波，qR型。（2）右室导联变成主波向上(如：aVR 导联R/Q1,V1、V2导联R/S1),（3）左室导联变成主波向下,如:、V5、V6导联R/S1。,2.右室电压增高:RaVR 0.5mv,RV1 1.0mv,RV1+SV5 3.可有心电轴右偏,+90.4.右室导联ST-T变化。注意：ECG对右室肥大诊断敏感性低，准确性较高。不要轻易放过可疑征象，一定要结合临床判断。,（3）II、III

13、、aVF、V1-V3导联T波倒置；诊断：右心室肥大伴劳损,*顺钟向转位：V3-V6的S波均加深。轻度顺钟向转位：V5、V6呈RS型，R/S1。中度顺钟向转位：V5、V6的R/S=1。重度顺钟向转位：V5、V6的R/S1。常见于右室大、肺气肿等。*逆钟向转位：V4-V1导联的R波增高。如V3、V4导联呈Rs型，V1、V2导联呈RS型。常见于左室大。,低电压，极度顺钟向转位。,双室肥大:可有3种表现1.大致正常心电图2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室肥大被掩盖或显露个别征象。3.同时显示双侧肥大的表现。,二、心肌缺血和ST-T改变,心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分

14、布范围。心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，即ST-T改变。缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。,（一）心肌缺血 的ECG表现,典型缺血型ST段压低近似缺血型ST段压低J点压低型ST段变化损伤型ST段抬高缺血型T波变化,1、典型缺血型ST段改变：水平型、下垂型、下斜型压低 0.05mv。,2、近似缺血型ST段改变：-近似水平型ST段压低,3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。,4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。可能是心外膜损伤形成向外的ST向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。,5、缺血型T波改变：冠状T：

15、倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。,（二）ST-T改变的临床意义,1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。2、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析,三、急性心肌梗死（AMI）（Acute Myocardial Infarction）,心肌

16、梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。,（一）AMI基本图形1、“缺血型”T波：“冠状T”正对病变区导联的图形：心内膜缺血：高大直立的T波，“直立 的冠状T”。心外膜缺血：“冠状T”。,2、“损伤型”ST段：（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓 背向上的ST段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。,3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1）Q波时间0.04s;（2）Q波深度本导联

17、R波1/4。（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。,临床意义：1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。,心律失常,概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。激动传导异常：（1）传导速度异常；（2）传导途径异常；（3）意外传导。,

18、心律失常分类,一、窦性心律及窦性心律失常,二、异位心律失常:非窦性,（一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。分类：#根据起源部位分为：室早、房早、交界性#根据起源点数目分为：单源性、多源性,#根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。#根据早搏临床意义分为：良性、恶性（复杂性、高危性）早搏；功能性、器质性；生理性、病理性等。,常用的ECG诊断术语：#联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。,代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之

19、间时距。完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期；不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期2倍窦性周期。,二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。,三联律（trigeminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。,1、室性早搏,2、房性早搏,心房颤动,三、传导异常：1、传导速度异常：干扰、阻滞 2、传导途径异常：旁路 3、意外传导：超常现象等 等引起的心律失常。,3、房室传导阻滞（AVB，Atrioventricular Block）：,三度（完全性）房室传导阻滞（third degree AVB、complete AVB）：所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控制。ECG：(1)P波规则出现,QRS波规则出现，P与QRS波无关；(房室分离、房室脱节）(2)P波频率QRS波频率;(3)QRS波可以正常或宽大畸形:#如QRS波正常,频率40-60次/分,为交界性逸博心律。#如QRS波宽大畸形,频率40次/分,为室性逸博心律。,